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Carcinoma polmonare

Il cancro del polmone rappresenta la più frequente causa di morte, nell’ambito della patologia
neoplastica, per entrambi i sessi.

Diversi studi epidemiologici hanno confermato che il fumo di tabacco costituisce il più importante fattore di rischio e si ritiene sia responsabile dell’85 % circa dei casi di Carcinoma Polmonare osservati.
Il rischio di contrarre il carcinoma polmonare è in stretta correlazione con:
- Numero di sigarette fumate
- Età di insorgenza dell’abitudine al fumo
- Maggior contenuto di nicotina
- Assenza di filtro nelle sigarette

Esistono altri fattori genetici e ambientali ma sembra chiaro che il fumo di tabacco sia il primo responsabile di questa patologia.

Le forme di tumore più frequenti sono 4, classificati istologicamente in 2 categorie:
- Carcinoma Anaplastico a Piccole Cellule o Microcitoma
- Carcinoma Polmonare Non a Piccole Cellule o Non Microcitoma (che comprende il carcinoma
squamoso o epidermoide, l’adenocarcinoma e il carcinoma a grandi cellule).

La classificazione Microcitoma e Non Microcitoma può trovare una validità anche per l'iter terapeutico del paziente:
- la terapia chirurgica costituisce il trattamento elettivo dei Non Microcitomi
- la terapia medica, (pur essendovi casi di interesse chirurgico), è il trattamento preferibile per Microcitoma, con la Chemioterapia e la Radioterapia.



MICROCITOMI

Il carcinoma polmonare Microcitoma è un tumore molto aggressivo e rapidamente evolutivo. Quindi non è pensabile dominare la malattia con il solo trattamento (locale) chirurgico.

Anche dopo un intervento “radicale”, il tumore tende a riprendere sia localmente, sia a distanza, per l'elevata probabilità di cellule tumorali preesistenti disseminate nei vari organi.



NON MICROCITOMI

I carcinomi polmonari non microcitomi rappresentano circa l’80% dei tumori polmonari e sono riconducibili a tre istotipi principali:
- Carcinoma squamoso (incidenza 25%)
- Carcinoma a grandi cellule (incidenza 10%)
- Adenocarcinoma (incidenza 50%)

Il trattamento del carcinoma polmonare comporta tre opzioni terapeutiche: chirurgia, radioterapia e chemioterapia, usate singolarmente o in varie combinazioni temporali.



STADIAZIONE

La stadiazione del cancro al polmone permette di identificare gruppi di pazienti con caratteristiche cliniche omogenee, che possono essere trattati con terapie assimilabili e che hanno prognosi simile.

Stadiazione clinica (C.F. Mountain, 1997)

FATTORE T
Elementi relativi alla neoplasia primitiva.

T1
Neoplasia con diametro massimo di 3 cm, circondata da polmone o pleura viscerale sani, senza evidenza broncoscopica di invasione prossimale del bronco lobare.

T2
Neoplasia con diametro massimo di 3 cm che infiltra il bronco principale ad oltre 2 cm della carena; che affiora alla pleura viscerale; associata ad atelettasia lobare o lobite ostruttiva.

T3
Neoplasia di qualsiasi dimensione che invade la parete toracica e/o diaframma, pleura parietale, tessuto adiposo del mediastino, pericardio parietale; che infiltra il bronco principale a meno di due cm. dalla carena (non coinvolta)

T4
Neoplasia di qualsiasi dimensione che invade organi o strutture mediastiniche (cuore, grossi vai, carena, trachea, esofago, corpi vertebrali); che presenta versamento neoplastico pleurico o pericardico; che presenta moduli satelliti nel lobo interessato dal tumore primitivo.


FATTORE N
Eventuale interessamento dei linfonodi loco regionale.

NO assenza di metastasi linfonodali.
N1 metastasi a linfonodali peribronchiali e/o ilari omolaterali.
N2 metastasi a linfonodi mediastinici omolaterali e/o caranli.
N3 metastasi a linfonodi mediastinici e/o ilari controlaterali, sovraclaveari o scaleni


FATTORE M
Possibile metastasi a distanza.

MO assenza di metastasi a distanza.
M presenza di metastasi a distanza.


Un altro paramentro significativo è il grado di aggressività del tumore o grado di differenzazione cellulare della neoplasia (G) che va da 1 a 4.



QUADRO CLINICO

Il tumore del polmone può essere asintomatico (6% dei casi), oppure presentarsi con:

- Sintomatologia generale.

Sintomi legati alla crescita del tumore.
Tosse, emottisi, dolori (toracico, nel tumore di Pancoast: alla spalla ed al braccio), sintomi da polmonite, dispnea, versamento pleurico, sintomi da ascesso polmonare (tumore squamoso cavitario), sindrome di Horner (miosi omolaterale, ptosi, anidrosi).

- Sintomatologia regionale.
Sintomi associati all’estensione del tumore primario ed all’invasione extracapsulare di metastasi linfonodali.
Disfonia (paralisi del nervo laringeo), dispnea (paralisi del nervo frenico), disfagia (compressione, invasione dell’esofago), sindrome della vena cava superiore (compressione o invasione della Vena Cava Superiore), segni di tamponamento pericardico (polso paradosso, turgore delle giugulari, tachicardia, sfregamento pericardio, toni parafonici).

- Sintomatologia sistemica.
Sintomi secondari alla presenza di metastasi ed al loro trattamento.
Ittero, dolore addominale, dolori ossei, fratture patologiche, deficit neurologici, calo ponderale, astenia, anoressia.

- Sindromi paraneoplastiche.
Cardiovascolari: tromboflebiti, endocardite trombotica non batterica. Neuromuscolari: degenerazione cerebellare subacuta, demenza, encefalite libica, retimopatia, miopatia necrotica subacuta, neuropatia vegetativa (associata in genere al carcinoma polmonare a piccole cellule), sindrome miastenia. Gastrointestinali: sindrome da carcinoide (carcinoma a piccole cellule). Anoressia e cachessia. Ematologiche: eritrocitosi, leucocitosi. Metaboliche: inappropriata secrezione di ADH (carcinoma a piccole cellule), inappropriata secrezione di ACTH (carcinoma a piccole cellule), ipercalcemia (carcinoma epidermide). Osteoartropatia polmonare ipertrofica Dermatologiche: acantosi nigricans, dermatomiosite.



DIFFUSIONE

Il carcinoma del polmone può diffondere per :

- Via diretta
Invasione della pleura viscerale e parietale, dei grossi vasi, del pericardio, del diaframma, della parete toracica e della colonna vertebrale.

- Via linfatica
Metastatizzazione dei linfonodi prossimali alla sede di insorgenza (peribronchiali ed ilari) e, successivamente, di quelli posti più distalmente (paratracheali, tracheobronchiali, della loggia di Barety, subcarenali; tracheobronchiali, della finestra aortica e mediastinici anteriori).

- Via ematica
Metastatizzazione a distanza di qualsiasi organo.



DIAGNOSI

Per una corretta valutazione diagnostica sono fondamentali un’accurata anamnesi ed un corretto esame obiettivo del paziente che va condotto sull’intero distretto corporeo.
E’ fondamentale valutare anche lo stato di validità (Performance status), lo stato nutrizionale (presenza di perdita di peso, anoressia e cachessia) e lo stato mentale del paziente (presenza di depressione).


Diagnostica di laboratorio

Per valutare le condizioni generali e metaboliche del paziente:
- Esame emocromocitometrico (emoglobina e di globuli rossi).
- Esami di funzionalità epatica.
- Esami di funzionalità renale.
- Determinazione del calcio e del fosforo (secrezione di paratormone).

Per escludere la presenza di patologia cardiaca in atto:
- Esame elettrocardiografico.

Per confermare la diagnosi di malignità:
- Esame citologico dell'espettorato.


Diagnostica per immagini

- Radiografia del torace
Importante per localizzare e caratterizzare masse polmonari e per stabilire la presenza di metastasi linfonodali ilari e mediastiniche.
Consente, inoltre, di valutare:
- atelectasia (mancata o imperfetta dilatazione degli alveoli) per ostruzione bronchiale.
- innalzamento del diaframma in caso di paralisi del nervo frenico.
- obliterazione del seno costofrenico in caso di versamento pleurico.
In genere la crescita rapida delle dimensioni di un nodulo, con assenza di calcificazione, in soggetti fumatori di età superiore ai 40 anni depone per la natura maligna della lesione.

- Tomografia assiale computerizzata (TAC)
Indispensabile per:
- escludere la presenza di masse benigne.
- evidenziare e localizzare masse sospette
- valutare la presenza di linfonodi metastatici a carico del mediastino
- documentare il coinvolgimento del corpo vertebrale nei carcinomi del solco superiore.
Inoltre è opportuno praticare la TAC addominopelvica per valutare la presenza di metastasi a carico del fegato, surrene, linfonodi sottodiaframmatici.
Infine la TAC dell’encefalo consente di evidenziare la presenza di malattia metastatica a carico del Sistema Nervoso Centrale.

- Tac Pet
Un unico macchinario che eseguire contemporaneamente la Tac, che utilizza i raggi X per ricostruire l'interno del corpo in tre dimensioni, e la Pet, che legge l'attività metabolica delle cellule, evidenziando quelle tumorali.
Efficace in particolare per la diagnosi del cancro del polmone e del colon-retto, dei linfomi e dei melanomi.

- Risonanza Magnetica Nucleare
Utile per avere informazioni sovrapponibili a quelle otenibili con la TAC.
Maggiore specificità della TAC per ottenere informazioni della regione ilare polmonare e dell’encefalo.

- Scintigrafia
Esame diagnostico di strutture e organi basato sulla somministrazione, per via endovenosa, di isotopi radioattivi instabili, che disintegrandosi emettono radiazioni gamma, trasformate in segnali grafici da appositi strumenti di rilevazione.
Scintigrafia polmonare

Identifica la presenza del microcitoma e di localizzazioni linfonodali metastatiche a carico di linfonodi mediastinici ed ilari.
Scintigrafia ossea
Serve per valutare l’estensione di una malattia a carico delle ossa.


Diagnostica di tipo invasivo

- Broncoscopia a fibre ottiche
Esame endoscopico della trachea e dei grossi bronchi per la tipizzazione istologica della lesione primitiva bronchiale, fatta eccezione per le lesioni periferiche.
Tale esame consente la diagnosi di malignità nel 90% delle lesioni visibili, nel 60% delle lesioni peroferiche ed in meno del 30% dei casi quando la lesione ha dimensioni inferiori ai 2 cm.

- Toracoscopia
Esame per via endoscopica dello spazio pleurico dopo induzione di pneumotorace.
La toracoscopia stabilisce una diagnosi in quasi metà dei pazienti con versamenti maligni non diagnosticati dall'esame citologico e dalla biopsia pleurica.
La procedura può essere usata anche per instillare talco o altri agenti sclerosanti o chemioterapici nella cavità pleurica in modo diretto o diffuso.

- Agoaspirato toracico percutaneo
Questa procedura è espletata per ottenere campioni citologici da lesioni polmonari e del mediastino, specialmente da noduli periferici intraparenchimali e della cavità pleurica.
Una diagnosi di solito si ottiene in > 90% dei pazienti con tumori maligni e in > 85% con patologie benigne.

- Agobiopsia con ago sottile per via transtoracica
Utile per le lesioni periferiche o addossate alla parete toracica, con negatività dell’esame citologico dell’espettorarto.
Ha un’accuratezza superiore al 95% ma nel 20% dei casi può causare pneumotorace.
L’agobiopsia con ago sottile è inoltre indicata in presenza di lesioni palpabili come nel caso del linfonodo prescalenico, allo scopo di documentare l’eventuale presenza di metastasi.

- Mediastinoscopia
Esame endoscopico del mediastino che permette la visualizzazione e la biopsia dei linfonodi: paratracheali, tracheobronchiali e subcarenali anteriori.

- Mediastinotomia anteriore parasternale
Ingresso chirurgico nel mediastino attraverso un incisione fatta attraverso il 2° spazio intercostale a sinistra adiacente allo sterno. Procedura indicata nei tumori del lobo superiore di sinistra per eslcudere la presenza di linfonodi metastatici a carico del mediastino di sinistra, dell’ilo e della finestra aortopolmonare (linfonodi subartici e laterali aortici)

- Biopsia osteomidollare
Consigliata da molti nel carcinoma polmonare a piccole cellule, ma risulta positiva solo nel 10-15% dei casi, in assenza di sintomatologia clinica sospetta per localizzazione ossea.



TERAPIA CHIRURGICA DEL CARCINOMA POLMONARE

La terapia chirurgica rappresenta l’unico intervento terapeutico radicale per i pazienti con carcinoma polmonare non a piccole cellule.
Indicazioni per l’effettuazione della terapia chirurgica sono:
- Pazienti con neoplasia in stadio 1. In questi casi si ottiene una percentuale di guarigione del 60-80%dei casi trattati.
- Pazienti con malattia in stadio 3 A senza metastasi ai linfonodi mediastinici o sottocarenali.

In genere la terapia chirurgica viene effettuata in quei pazienti che hanno una riserva polmonare sufficiente a compensare la perdita di parenchima conseguente alla resezione.

L’intervento chirurgico è condizionato da:
- Età del paziente
- Performance status
- Estensione del tumore primitivo
- Coinvolgimento di organi vicini (pericardio, trachea, diaframma, parete toracica).

Purtroppo solo nella metà dei pazienti dove si fa diagnosi, la chirurgia è praticabile. Esistono infatti contro indicazioni legate alla neoplasia non risolvibili (infiltrazioni loco regionali di strutture vitali) o legate al paziente (condizioni generali, cardiache e respiratorie) che non permettono un exeresi (asportazione chirurgica, totale o parziale, di un organo) polmonare o anche l’anestesia generale.

Criteri di inoperabilità:
- Metastasi a distanza
- Coinvolgimento della trachea o del bronco controlaterale
- Metastasi linfatico mediastinici
- Ostruzione vena cava superiore
- Versamento pleurico con presenza di cellule neoplastiche
- Paralisi ricorrenziale
- Microcitoma (tranne T1N0)

Fino agli anni 50 l’intervento di elezione è stato la pneumectomia.
Oggi l’entità della resezione è:

- Pneumonectomia di necessità
Quando il tumore è asportabile solo sacrificando tutto il polmone.

- Lobectomia
In tutte le altre resezioni.
Questa terapia viene effettuata quando la neoplasia interessa un solo lobo con margine sano del bronco prossimale di almeno 1 cm ed in assenza di metastasi linfonodali a distanza.
Quando il lobo principale è interessato dal tumore, come succede per i tumori del lobo superiore, viene effettuata la resezione segmentaria di un bronco principale con ricostruzione della continuità tracheobronchiale.

- Resezioni limitate
Solo quando precarie condizioni funzionali consigliano un risparmio di parenchima polmonare.

La linfoadenectomia è sempre da eseguire per una finalità fondamentalmente prognostica: Sapere quanto è più possibile con precisione il vero stadio della neoplasia che si è asportato.
La linfoadenectomia porta anche all’asportazione di tessuto neoplastico, la dove i linfonodi siano interessati da metastasi e quindi le terapie successive di appoggio chemioterapico e radioterapico avranno possibilità di maggior efficacia.

La resecabilità del carcinoma polmonare è più elevata nel carcinoma epidermoide (48%), seguito dal carcinoma a grandi cellule (40%) e dall’adenocarcinoma (30%).


Controllo post-operatorio del paziente


Il paziente viene controllato con una visita clinica che determini il suo attuale performance
status e con i seguenti esami:
- radiografia del torace,
- TAC total-body,
- broncoscopia,
- scintigrafia ossea,
- esami ematochimici di routine comprensivi dei markers tumorali.
In caso di necessità si valuta la funzione respiratoria.



RADIOTERAPIA NEL CARCINOMA POLMONARE NON A PICCOLE CELLULE

La radioterapia è una terapia radiologica basata sull’uso di raggi alfa, beta, gamma e X nella cura di alcune malattie. Nel carcinoma polmonare non a piccole cellule può essere utilizzata come:

- Terapia con intento radicale
Negli stadi 1 e 2 in pazienti che rifiutano o che non possono sostenere l’intervento chirurgico.
Oppure nello stadio 3 con metastasi linfonodali.

- Radioterapia preoperatoria
Viene eseguita in tumori non operabili con lo scopo di ridurne il volume e renderli operabili.

- Radioterapia postoperatoria.
Iniziata a 2 settimane dall’intervento chirurgico per ridurre il rischio di recidive locali dopo interventi apparentemente radicali, in assenza di interessamento linfonodale, o dopo interventi non radicali con residuo postoperatorio.

- Radioterapia palliativa.
Impiegata nei casi di metastasi intratoraciche, intracraniche, scheletriche, cerebrali e nella sindrome della vene cava superiore.



CHEMIOTERAPIA

- Chemioterapia neoadiuvante
Tale tipo di trattamento viene utilizzato negli stadi localmente avanzati (Stadio 3A N2), associata o meno alla radioterapia, allo scopo di:
- Rendere asportabile la neoplasia.
- Ridurre il rischio di recidive.
- Garantire protezione contro le micrometastasi.

- Chemioterapia adiuvante
Viene utilizzata a causa dell’alta incidenza di recidiva, sia locale (20-40%) che a distanza (60-80%), dopo chirurgia radicale.

- Chemioterapia per la malattia avanzata
Nel 35 % dei casi di carcinoma polmonare non a piccole cellule la diagnosi viene posta quando la malattia è in fase avanzata, con una sopravvivenza a 5 anni.




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