Anestesia loco-regionale

L'anestesia periferica è da considerare metodica idonea per abolire il dolore in quanto particolari farmaci vengono posti in contatto con fibre, tronchi o plessi nervosi spesso senza che la capacità dell'individuo di mantenere relazione con l'ambiente esterno venga intaccata in alcuna maniera, si parla quindi più propriamente di tecniche di analgesia.

Le fibre le distinguiamo per quantità di mielina e per grandezza;detto questo possiamo dire che gli anestetici locali sono sostanze che venute in contatto con le fibre nervose ne modificano temporaneamente la capacità di conduzione,bloccandole in ragione inversa al proprio diametro, quindi le dolorifiche "C" vengono interessate per prime (sono quelle più piccole e con meno mielina)per arrivare poi a quelle motorie "A alfa" (sono quelle più grandi).

E'ormai assodato che l’azione degli anestetici locali si esplica proprio in virtù di un ingresso nella fibra attraverso quelle soluzioni di continuo della guaina mielinica stessa chiamate “nodi di Ranvier”.
Lo constatiamo dal fatto che uno dei primi sintomi dell’inizio dell’anestesia periferica è rappresentato da un certo senso di calore alle estremità per il blocco delle fibre simpatiche, ma proprio questo blocco è anche responsabile di una ipotensione più o meno importante che si può avverare nel corso delle anestesie periferiche.

Per combattere l’ipotensione indotta dagli anestetici locali non si può usare le usuali amine simpatico-mimetiche (adrenalina, dopamina, dobutamina) esse infatti dopo iniezione endovenosa causano immediatamente vasocostrizione anche delle arterie uterine(in caso di donna in cinta)finendo così per aggiungere danno su danno.

Si usa pertanto ricorrere alla somministrazione dell’efedrina che è una amina simpatico-mimetica sprovvista di azione vasocostrittrice sulle suddette arterie uterine.
Man mano che si instaura il blocco si potrà arrivare sino al blocco delle fibre A-alfa, cioè si potrà avere anche blocco motorio completo con paralisi dei distretti innervati dalle fibre soggette al blocco.

Attualmente vi sono due grandi gruppi : amminoamidi ed amminoesteri,in base a questi i farmaci più usati sono:

-Lidocaina o xylocaina: caratterizzato da rapida insorgenza di azione, la sua durata è media,e viene metabolizzata dal fegato,può anche essere usata per la cura di aritmie
-Mepivacaina: di durata superiore alla lidocaina, segue lo stesso metabolismo;(carbocaina)
-Bupivacaina: ha una durata 2 –3 volte superiore alla lidocaina, è però più tossica
-Ropivacaina: è un isomero della bupivacaina, ma è dotato di minor tossicità,è usata in ostetricia in quanto determina un minor blocco motorio.

In un’anestetico guardiamo:
-L'onset TIME: cioè il tempo tra l'iniezione del farmaco e l'insorgenza del blocco e dipende dal valore del pH che influenza l'associazione e la dissociazione del farmaco (un'alcalosi fa si che il farmaco non si dissoci e passi prima la barriera nervosa riducendo il tempo di latenza dello stesso).

-Durata Del Blocco: come citato sopra il pH determina un'aumento della quota di anestetico libero nell'organismo.Un'aggiunta poi di vasocostrittori(adrenalina)all'anestetico determina un ostacolo al riassorbimento del farmaco e quindi si traduce in un aumento della sua durata di azione.

-Potenza E Tossicita': la potenza è legata alla sua liposolubilità e al suo fissarsi con le proteine plasmatiche(albumina e alfa-1-glicoproteina),però più aumenta la potenza più il farmaco è tossico

Gli anestetici locali possono dar luogo ad eventi indesiderati quali :

-Reazioni allergiche: (nel caso delle amino amidi sembra che le reazioni non siano ad esse ma piuttosto ad un conservante, il metilparabene che viene aggiunto nelle confezioni multidose degli anestetici locali) che si possono manifestare con rush cutanei, prurito, broncospasmo,shock anafilattico.Sono eventi estremamente rari con le amidi.

-Tossicità:
-locale: può determinare lesione delle terminazioni nervose con cui l’anestetico locale entra in contatto,dovuta alla concentrazione dello stesso,
-sistemica:dovuta a due cause :
Iniezione intravascolare accidentale o sovradosaggio

-Tossicità sul S.N.C.: si può assistere a sedazione, sonnolenza, cefalea, percezioni di suoni acuti (tinnito), offuscamento della vista, confusione, tremori, convulsioni, coma

-Tossicità sull’apparato cardiovascolare: tachicardia, aritmie, depressione dell’attività cardiaca sino all’insufficienza acuta(si danno insieme farmaci vasocostrittori perchè il blocco delle fibre causa vasodilatazione e ipotensione)

Vantaggi dell’anestesia periferica

-Praticamente nessuna interferenza con l’apparato respiratorio
-Evita il rischio di inalazione di materiale di provenienza gastrica
-Ridotta risposta allo stress
-Minor rischio di trombosi post-operatoria
-Miglior controllo sul dolore post-operatorio
-Paziente sveglio



Rischi

-Minori (deficit neurologici transitori, dolore lombare, cefalea)
-Maggiori (ematoma epidurale, ascesso epidurale, aracnoidite, paraplegia)

-Deficit neurologici transitori : alle basse dosi e concentrazioni di anestetico locale non corrisponde alcuna tossicità locale, eventuali deficit nervosi possono essere da imputare a lesione diretta, meccanica, con l’ago da inezione impiegato durante l’esecuzione della tecnica

-Dolore lombare: può persistere per giorni o settimane dopo l’esecuzione dell’anestesia epidurale o subaracnoidea, è dovuto a traumatismo durante la effettuazione dell’anestesia, su strutture legamentose, anche con formazione di minuscoli ematomi che si riassorbono con molta lentezza

-Cefalea post puntura durale: si evidenzia dopo anestesia epidurale o subaracnoidea, è dovuta a perforazione della dura madre con conseguente fuoriuscita di liquido cefalo-rachidiano nello spazio epidurale.
La terapia principale consiste nel riposo a letto, secondo alcuni Autori si dovrebbe ricorrere al blood patch inoltre farlo sdraiare e bere molto

-Blood patch: tradotto letteralmente significa “toppa di sangue” consiste nella immissione nello spazio epidurale di 12 - 15 ml. circa di sangue del paziente, prelevato con scrupoloso, rigido rispetto delle norme di asepsi; viene effettuato dopo un periodo variabile (poche ore o qualche giorno) dall’insorgenza della cefalea.

-Ascesso epidurale: può derivare sia da infezione sistemica, generalizzata sia per contaminazione locale (mancato rispetto delle norme di asepsi).In questi il paz. lamenterà cefalea regione nucale,NON farlo alzare e trattarlo con liquidi

-Ematoma epidurale: risulta conseguente a lesione di uno o più vasi dello spazio epidurale in pazienti con deficit più o meno gravi della coagulazione. Bisogna far molta attenzione a dolori o a paresi insorgenti dopo l’esecuzione delle anestesie periferiche.

-Aracnoidite: gravissima complicanza ma rara; dovuta ad iniezione accidentale nello spazio subaracnoideo di alcune sostanze (detergenti, contaminanti pirogeni del glucosio che si ritrova negli anestetici locali iperbarici)

-Paralisi: altra rarissima e gravissima complicazione dovuta a trombosi dell’arteria spinale anteriore causata da trauma diretto, tossicità di alcuni farmaci o sostanze.

Controindicazioni della anestesie periferiche(assoluta o relative)

-Rifiuto del paziente(assoluta)
-Emorragie(assoluta)
-Sepsi locale(assoluta)
-Coagulopatie, piastrine <>

L’anestetico locale può essere iniettato in varie sedi per cui si parla di :

Analgesia Spinale

IL farmaco analgesico viene portato a contatto con le radici dei nervi spinali. Si distingue :

-Anestesia subaracnoidea
-Anestesia epidurale o peridurale

Analgesia Extraspinale

In base alla sede di applicazione del farmaco possiamo distinguere:

Anestesia paravertebrale
Anestesia plessica ( plesso brachiale ecc. )
Anestesia tronculare ( lungo il decorso di un nervo )
Anestesia loco-regionale (sia per infiltrazione che per applicazione topica).

Anestesia subaracnoidea o rachianestesia

L'anestetico viene iniettato direttamente nello spazio subaracnoideo,diffondendosi poi nel liquido cefalo-rachidiano,venendo a contatto con le radici posteriori dei nervi spinali attraverso le quali passano gli stimoli dolorifici provenienti dalla periferia ottenendo cosi una interruzione delle sensazioni dolorifiche dei territori innervati dalle fibre bloccate dal farmaco.

Con questo tipo di anestesia si ottiene analgesia della parte inferiore del corpo, ciò può consentire la esecuzione di interventi chirurgici sugli arti e sui quadranti inferiori dell'addome.
La tecnica di esecuzione del blocco è relativamente semplice: il paziente viene posto seduto sul letto operatorio od in decubito laterale, con la schiena flessa (non piegata) onde consentire una protusione della colonna lombare ed una maggiore apertura degli spazi interspinosi. Si disinfetta con accuratezza la cute della zona che permette l'accesso agli spazi vertebrali compresi tra L2 ed L4 ove verrà inserito un ago, di piccolo calibro (in genere 25G), sino a quando si nota fuoriuscita di liquido limpido (liquor).

Si sceglie questa sede per l'iniezione in quanto a questo livello non si rischia di pungere accidentalmente il midollo spinale che termina a L1. E’ quindi tassativo un rigoroso rispetto delle norme di sterilità in tutta la procedura a causa della gravità di eventuali infezioni conseguenti.
La posizione sdraiata è più complicata ma anche più sicura per il paz. in quanto in quella seduta si rischia che cada in avanti a peso morto.

Anestesia peridurale od epidurale

In questo tipo di procedura si inietta il farmaco nello spazio estremamente esiguo compreso tra la dura madre e, anteriormente, dal legamento longitudinale anteriore che ricopre i corpi delle vertebre ed i dischi intervertebrali e, posteriormente, dal legamento giallo e, lateralmente dalle lamine vertebrali. Esso è meno voluminoso dello spazio subaracnoideo e contiene tessuto adiposo e numerosi vasi, viene chiamato pertanto spazio epidurale o peridurale.


La tecnica non è facile e richiede esperienza, ma consente di poter effettuare una anestesia periferica con relativa tranquillità senza avere inoltre il problema della cessazione improvvisa al termine dell'azione del farmaco la cui dose, nell'anestesia subaracnoidea, non può essere ripetuta.



Infatti con questa metodica è anche possibile posizionare nello spazio peridurale un cateterino attraverso il quale si possono fare dosi subentranti di farmaco le quali prolungano adeguatamente il tempo di analgesia, sino a svariate ore. Si parla in questo caso di "peridurale continua", tecnica con la quale, tra l'altro si può in ostetricia realizzare il parto indolore. Inoltre la possibilità di iniettare dosi frazionate di anestetico locale può anche portare ad una delimitazione del blocco alle zone desiderate.