E’ stata dimostrata l’esistenza di un centro termoregolatore situato nell’ipotalamo anteriore cui giungono afferenze da tutto il corpo; infatti i recettori termici sono diffusi ovunque.
Secondo altri studi sembrerebbe che la regione anteriore dell’ipotalamo medierebbe solo le risposte alle situazioni in cui vi è perdita di calore corporeo ed invece quelle relative a situazioni comportanti aumento di calore siano modulate dall’intervento dell’ipotalamo posteriore(le vie della temperatura viaggiano insieme a quelle del dolore).
Le risposte al freddo sono rappresentate da:
Vasocostrizione: riguarda gli shunts artero-venosi dei capillari sottocutanei, la loro chiusura può determinare una diminuzione del flusso ematico sino a 20 volte inferiore al normale.
Ciò è dovuto al sistema endocrino che, mediante gli sfinteri precapillari,fa si che il sangue salti le tappe periferiche per trattenere il calore
Brivido: rappresenta la successiva risposta al freddo, consente un aumento della produzione di calore anche del 200%,ma esso comporta comunque un importante aumento del consumo di ossigeno (VO2) e dei livelli di catecolamine circolanti
Termogenesi senza brivido (tsb): è un meccanismo di guadagno calorico possibile nella primissima epoca di vita, è limitata a pochi mesi
L’età avanzata e le malattie neuro-muscolari possono determinare delle risposte termoregolatrici insufficienti, l’età avanzata poi, in genere, è associata ad una netta diminuzione della massa muscolare ed ad una diminuzione della produzione di calore.
La produzione di calore da parte dell’organismo in condizioni di normalità è di circa 1 kcal/kg/h, la dispersione di calore avviene principalmente attraverso la cute, per circa il 90%, il rimanente 10% viene disperso mediante la respirazione.
Nel caso in cui ci si trovi ad una temperatura ambientale di 28 °C si può assistere ad un sostanziale equilibrio tra produzione di calore e sua dispersione, questa condizione viene definita con il nome di zona termica neutra.
Essendo l'organismo una macchina,ne consegue che per produrre calore quando la Temperatura scende serve del carburante che in questo caso è l'ossigeno.
Le risposte dell'organismo al caldo sono:
Vasodilatazione: consente un aumento della dispersione del calore, è a carico dei capillari sottocutanei, per azione del caldo si ha apertura degli stessi e, conseguentemente si può ottenere un flusso ematico periferico anche 100 volte maggiore,
Sudorazione: può arrivare a consentire una dispersione del calore cinque volte maggiore
Stabilito che di normotermia si parla allorquando si ha una temperatura interna di 37 °C,laddove essa scenda al di sotto di 36 °C si parla di ipotermia e, di essa, si distinguono vari gradi :
-mite: per temperature comprese tra 35-32 °c
-moderata: per temperature comprese tra 32-28 °c
-severa: per temperature comprese tra 28-20 °c
-profonda: per temperature al di sotto di 20 °c
TERMOREGOLAZIONE ED ANESTESIA
Nonostante gli studi svoltisi fino ad ora,il problema dell'ipotermia durante un’intervento,rimane tutt’ora un problema importante.
Gli agenti anestetici possono essere responsabili dei seguenti effetti:
-Deprimono il metabolismo e quindi la produzione di calore del 15-30 %;
-Esplicano azione deprimente sui meccanismi termoregolatori ipotalamici abbassando la soglia di termoregolazione per cui le risposte specifiche all’ipotermia vengono evocate da temperature inferiori,nello stesso tempo essi determinano un innalzamento della soglia di vasodilatazione e sudorazione(questa modificazione però riveste minor importanza rispetto alla precedente);
-Il range di temperatura nel quale non si riescono ad evocare risposte termoregolatrici diviene molto più ampio, il paziente anestetizzato pertanto è molto più esposto alle variazioni della temperatura ambientale ed a tutte le possibili cause di ipotermia;
-Inibiscono la risposta vasomotoria,(farmaci simpaticolitici) e pertanto ostacolano il principale meccanismo di compenso che è rappresentato dalla vasocostrizione;
-Deprimono la termogenesi senza brivido del neonato;
Di conseguenza le risposte dei pazienti anestetizzati a variazioni della propria temperatura corporea risultano particolarmente problematiche,inoltre ogni persona, in corso di anestesia,può perdere calore oltre che per le ragioni sopra esposte anche per le seguenti ragioni, che spesso anche coesistono:
Conduzione: (verso l’ambiente che lo circonda, verso il tavolo operatorio, verso sangue o fluidi infusi a temperature basse);
Irradiazione: (sostanzialmente verso l’ambiente,la sua importanza varia in relazione alla superficie esposta);
Convenzione: (verso l’ambiente circostante);
Evaporazione: (fluidi freddi sulla cute, gas anestetici freschi non riscaldati);
Grande importanza da anni è stata data all’ambiente operatorio,secondo dati recenti una ipotermia misconosciuta è molto frequente per temperature ambientali di 20-23 °C ed il paziente anziano è maggiormente sensibile alla bassa temperatura ambientale in quanto, anche in condizioni normali, ha una minor produzione di calore e le sue risposte termogeniche (vasocostrizione e brivido) sono molto meno efficaci.
Una ipotermia misconosciuta può essere presente anche in corso di quadri patologici diversi come ad esempio:
-lesioni cutanee con rilevante perdita di sostanza per danneggiamento dei termorecettori periferici (ustioni, dermatiti)
-neuropatie centrali e periferiche
-Uremia e diabete
-endocrinopatie (mixedema, insufficienza surrenalica)
-etilismo acuto e cronico
-assunzione di psicofarmaci sia terapeutica che non (accidentale o volontaria)
-senescenza
Effetti dell’ipotermia
Il calo della temperatura interna di un paziente può comportare effetti sia favorevoli che sfavorevoli:
Effetti favorevoli :
-Riduzione delle richieste tissutali di ossigeno per riduzione del metabolismo
-In corso di chirurgia toracica e del midollo spinale
-In corso di cardiochirurgia pediatrica e per adulti e per clampaggio aortico
Effetti sfavorevoli:
Apparato cardiovascolare
34 °C = vasocostrizione, > postcarico
32 °C = depressione, irritabilità miocardica
31 °C = anomalie della conduzione
28 °C = fibrillazione ventricolare
Aumentato rischio di ischemia miocardica;
La vasocostrizione diminuisce il flusso ematico tissutale ostacolando la cicatrizzazione di ferite
Ipossia da vasocostrizione polmonare
Ipocapnia da diminuita produzione/iperventilaz.
Spostamento a sin della curva dell'Hb
Ipossia
S.n.c.
34 °C = < metabolismo cerebrale
33 °C = obnubilamento del sensorio
30 °C = coma
Immunita’
Depressione risposta immunitaria
Effetti Ematologici
> viscosità
Vengono bloccati i fattori della coagulazione
Effetti metabolici e del metabolismo dei farmaci
Iperglicemia
Ipopotassiemia
Alterazione del metabolismo miorilassanti
Tutte le razione di scissione avvengono a temperatura ottimale
Effetti Renali
> diuresi (ostacolato riass. Del sodio)
Trattamento dell’ipotermia
In funzione di quanto è stato sin qui esposto risulta ovvio che la messa in opera di sistemi di prevenzione può rappresentare il miglior metodo di trattamento dell’ipotermia perioperatoria,esistono molti metodi di prevenzione dell’ipotermia perioperatoria :
-Controllo della temperatura ambientale:Ciò risulterebbe di grande utilità, ma la più grossa limitazione è rappresentata dal notevole discomfort per gli operatori sanitari che si troverebbero ad agire a temperature oscillanti tra i 24 e 26 °C
-riscaldamento dei fluidi e del sangue da infondere:o dei liquidi da usare per irrigazioni interne:Questo viene ritenuto il metodo più efficace di prevenzione dell’ipotermia
-riscaldamento ed umidificazione dei gas anestetici:In ventilazione meccanica si possono perdere circa il 15% della produzione di calore di un paziente normotermico; si devono usare scambiatori di calore sui circuiti respiratori e non sono esenti da rischi (contaminazione batterica)
-uso di materassi e biancheria riscaldata:Basa la sua efficacia sul fatto che la cute rappresenta la principale via di dispersione del calore del corpo umano, erano state usate delle coperte elettriche ma, attualmente, si ricorre all’uso di dispositivi nell’interno dei quali viene immessa aria calda
-associazione di uno o più metodi sopra esposti:Tale metodica consente di minimizzare gli svantaggi di ciascun metodo e di ottenere un efficace sistema di prevenzione dell’ipotermia perioperatoria
Ipertermia maligna
La ipertermia maligna è una rara ma gravissima complicanza dell’anestesia generale, che si evidenzia in seguito alla somministrazione di alcuni farmaci, peraltro di larghissimo impiego in anestesia generale (succinilcolina, anestetici alogenati) in pazienti geneticamente predisposti(Autosomica dominante).
Sembra che si evidenzi con una lieve predisposizione per il sesso maschile e per l’età pediatrica.
Dato che la sindrome è trasmessa geneticamente, particolare attenzione deve essere sempre rivolta alla raccolta accurata dei dati anamnestici, indagando anche per sapere se per caso parenti del paziente abbiano avuto problemi in corso di anestesie generali.
Anche il riscontro di anomalie muscolo-scheletriche (crampi ed affaticabilità muscolare, ptosi palpebrale, strabismo, atrofie muscolari) ed il rilievo di alterazioni del livello serico del CPK sono stati interpretati come elementi predittivi della sindrome, anche se non con assoluta certezza.
Altri farmaci,invece, sono stati riconosciuti come sicuramente non scatenanti la sindrome:
-Anestetici locali
-il Propofol, le benzodiazepine
-I curari non depolarizzanti, gli oppioidi.
I segni clinici della comparsa di Ipertermia maligna sono rappresentati da tachicardia, contratture muscolari,in seguito si evidenziano ipercapnia ed acidosi metabolica, infine ipertermia più o meno spiccata.
La terapia
aspecifica volta a: determinare rapida riduzione della temperatura (infusione di soluzioni fredde), uso di materassini termici; a proteggere la funzione renale (somministrazione di grandi quantità di liquidi associati a diuretici) e la funzione cerebrale (per ridurre il consumo di O2 in un cervello ipertermico, è possibile impiegare farmaci come il diazepam).
specifica: comporta l’uso del dantrolene (Dantrium,alla dose di 2.5mg/kg)è considerato farmaco indispensabile, ogni presidio ospedaliero deve tenerne almeno quanto basta per un trattamento in condizioni di emergenza.
In caso di non completa regressione dei sintomi si continua iniettando il farmaco alla dose di 1 mg/kg.
La forma può essere:
-fulminante
-moderata
-aborto
La temperatura può essere misurata in vari siti:
-cutanea,ascellare,orale:in corrispondenza dei grossi vasi
-rettale:non attendibile in quanto influenzabile dall'esterno e dalle feci
-esofagea:tramite sonda la facciamo arrivare fino al 3 distale,dietro al cuore
-arteria polmonare:si fa un cateterismo cardiaco,il monitoraggio è più complesso e più completo perchè le parti più calde e precise sono il mediastino e la scatola cranica
-timpanica:misurata nel condotto uditivo esterno con rilevazione dopo 4-5 minuti in modo da poterla misurare senza aria
-vescicale:abbastanza attendibile e pratico
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