Insufficienza cardiaca

L’insufficienza cardiaca è una situazione fisiopatologia in cui il cuore,per cause diverse,non è più in grado di soddisfare le esigenze metaboliche dell’organismo.
Vengono perciò messi in atto tutta una serie di meccanismi di compenso che sono inizialmente efficaci nel garantire un adeguato flusso ematico,ma che persistendo le cause dell’insufficienza,finiscono col diventare essi stessi una causa di lavoro aggiuntivo.

Lo scompenso cardiaco congestizio è la fase successiva,dovuta all’inadeguatezza dei mezzi di compenso e si traduce in una sindrome clinica caratterizzata dalla congestione venosa e dall’insufficiente portata cardiaca.
È il possibile esito di tutte le malattie cardiache.

Premessa
Le cause che determinano lo scompenso cardiaco dipendono da due elementi fisiologici del cuore:
Precarico: forza con cui il cuore riempie le cavità cardiache,dipende dalla pressione di riempimento che è proporzionale alla distensione delle fibre cardiache.
Postcarico: o resistenze periferiche,la resistenza che il ventricolo incontra durante lo svuotamento
Tra i due abbiamo la pompa,cioè la capacità di contrazione delle fibre muscolari.


Cause determinanti
Le cause che determinano lo scompenso cardiaco sono legate proprio a questi tre fattori appena citati.

Legate alle funzioni di pompa: tipiche alcune patologie cardiache come:
Miocardite: cellule muscolari affette da patologia il cuore risulta flaccido
Cardiopatie ischemiche: dopo un infarto parte delle cellule muore e il cuore ha meno cellule da impiegare per la forza di contrazione
Valvulopatie: difetti valvolari alterano la funzione di pompaggio.

Legate all’aumento del post-carico: Aumentando la pressione del sangue nei vasi,il ventricolo sinistro troverà nell’aorta una pressione molto più alta e quindi farà più fatica a pompare il sangue nell’arteria stessa.

Legate alle variazioni del pre-carico:
In aumento: abnorme ritenzione di acqua e sali,espande la volemia apportando tanto sangue al cuore che non riesce a compensare.
In diminuzione: in anemie acute post-emorraggico,porta a schok ipovolemico,il cuore non si riempie e quindi non riesce a fornire una pressione adeguata per la contrazione.

L’insufficienza cardiaca è la principale causa di ospedalizzazione nei soggetti ultrasettantenni.
Esistono due tipi di insufficienza cardiaca che vengono diagnosticate in base alla funzionalità del ventricolo sinistro,che sono:
insufficienza cardiaca diastolica: caratterizzata da alterazione del riempimento del ventricolo
insufficienza cardiaca sistolica: contraddistinta da alterazione nella contrazione del ventricolo


Nell’insufficienza cardiaca sistolica si ha la diminuzione della quantità di sangue espulsa dal ventricolo che comporta la stimolazione del sistema nervoso simpatico che rilascia adrenalina e noradrenalina,inizialmente questo permette il supporto all’alterata funzionalità miocardica,ma il perdurare della stimolazione comporta l’inattivazione dei recettori beta-adrenergici con ulteriore danno alle cellule miocardiche.

Anche dai parte dei reni si innesca un meccanismo di difesa,dato dall’inadeguata espulsione di sangue del ventricolo sinistro,questo porta ad un maggior rilascio di renina da parte dei reni,questo a lungo andare comporta una stimolazione maggiore alla formazione di aldosterone che fa trattenere più sodio, aumentando il post e il pre carico con conseguente aumento di lavoro da parte del cuore.

Un meccanismo compensatorio da parte del cuore è quello di aumentare le sue dimensioni,con ispessimento della fibra miocardica (ipertrofia cardiaca) tuttavia se l’ipertrofia non è accompagnata da un giusto apporto vascolare si possono determinare episodi di ischemia miocardica.
A sua volta l’ischemia miocardica può portare ad atrofia delle miofibrille.

Questo meccanismo è alla base di quello che viene detto circolo vizioso dell’insufficienza cardiaca, poiché il cuore non pompa sufficientemente sangue,viene indotta una risposta che porta ad un aumento ulteriore del lavoro cardiaco,il cuore non è però in grado di soddisfare a questa richiesta e l’insufficienza peggiora.

L’insufficienza cardiaca diastolica subentra proprio per il continuo carico del cuore,dove la sua risposta porta ad un aumento nel numero e nelle dimensioni delle cellule cardiache,che determina la resistenza del cuore a riempirsi a sufficienza durante la diastole.

Questo tipo di distinzione non è molto semplice da diagnosticare,in quanto le manifestazioni cliniche sono simili ed in quanto l’insufficienza cardiaca può spesso colpire sia la sistole che la diastole.
Per comodità si usa distinguere l’insufficienza cardiaca in base all’effetto che ha sui ventricoli sia destro che sinistro,dato che apporta segni e sintomi molto differenti

Insufficenza cardiaca del ventricolo sinistro
Sintomi
I sintomi di questo tipo di insufficienza sono:
Tachipnea e polipnea: tende ad aumentare la frequenza e il ritmo del respiro,perché il trasudato che si accumula negli alveoli rende il polmone meno elastico con difficoltà respiratorie,vengono usati di più i muscoli della respirazione che però risultano affaticati perché non sono ben irrorati.
Ortopnea: l`ortopnea è la capacità di respirare solo stando seduti,questo perché in questa posizione il trasudato scende alla base dei polmoni liberando gli alveoli superiormente
Dispnea parossistica notturna: questi pazienti si svegliano con attacchi di dispnea durante la notte perché durante il giorno hanno una grossa formazione di edemi declivi che durante la notte vengono riportati in circolo dalla posizione supina.
Questi liquidi tornano al cuore tramite il sistema linfatico,che non riesce a sopportare anche piccoli sbalzi della volemia data la sua compromissione portano il paziente ad episodi di edema polmonare acuto,inoltre questi liquidi arrivano in maggior quantità al rene che cerca di espellerli portando a nicturia.
Ipoperfusione: essendo poco perfusi i tessuti il paziente apparirà pallido,con estremità fredde ipotrofia muscolare e nei casi più gravi presenteranno cachessia cardiaca.
Tachicardia: il cuore per compensare tende ad aumentare la sua frequenza
All’oscultazione del paziente sentiamo dei rantoli alla base del polmone dovuti al rumore provocato dalla inspirata e il trasudato.

Insufficenza cardiaca del ventricolo destro
A destra l’aumento della pressione tele-diastolica porta ad aumento della pressione atriale destra e della pressione capillare sistemica con diminuzione del drenaggio linfatico e comparsa di edemi declivi.
Il fegato viene compromesso per la stretta comunicazione del sangue proveniente dal fegato che tramite le vene sovra-epatiche si riversa nella vena cava inferiore,essendo l’atrio destro bloccato c’é un accumulo di sangue nel fegato che lo fa aumentare di volume fino ad avere epatomegalia

Sintomi
Edemi declivi: formazione di ascite
Edemi in cavità: acqua nella pleura Idropericardio,idrocele.
Questi pazienti hanno edemi declivi molto intensi ma non presentano ortopnea e difficoltà respiratoria perché il ventricolo destro non riesce a pompare il sangue nel circolo polmonare,dove avremo una cuota di sangue normale.

Insufficenza biventricolare
In questo tipo di insufficienza possono dominare i segni dell’insufficienza ventricolare destra ma la presenza di dispnea e rantoli polmonari è indicativa del coesistere di un’insufficienza ventricolare sinistra.

Cause
Le cause che interessano l’insufficienza cardiaca sono molteplici e di varia natura,le più importanti sono:
Cardiopatia ischemica: parte da un danno vascolare ischemico
Cardiomiopatie: il cuore si deve adattare ad un aumentato lavoro,che porta ad ipertrofia,rilasciandosi di meno
Cardiopatie dilatative: date da alcool o da cardiomiopatie
Cardiopatie valvolari: valvole alterate,stenosi o incapacità di chiudersi,il ventricolo si svuota ma una parte di sangue torna in dietro aumentando il volume e la pressione,che il ventricolo non riesce a compensare.
Cardiopatie congenite: sono alterazioni congenite,che quasi sempre portano a danno muscolare o sovraccarico cardiaco.
Infezioni: è data in pazienti che hanno gia un piccolo danno cardiaco,che viene accentuato dagli agenti batterici dell’infezione.
Aritmie: Disturbo del ritmo,il cuore batte troppo velocemente e non riesce a riempirsi a sufficienza,riempiendosi poso la contrazione è debole e diminuisce la gittata cardiaca.
Embolie polmonari: si chiudono i vasi polmonari diminuendo il letto vascolare.
Anemie: contrastano il compenso del cuore perché i tessuti periferici richiedono più sangue,che il cuore non riesce a dare e si producono sostanze che vaso dilatano.
Tireotossicosi: la tiroide lavora troppo mandando in circolo molto ormone tiroideo,aumentando il metabolismo che fa lavorare di più il cuore.

Diagnosi
Radiografia del torace: possiamo controllare la dilatazione cardiaca
Emogasanalisi: controlliamo la diminuzione dalla PO2 del sangue
Scintigrafia: controlliamo,mediante una sostanza radioattiva,la frazione di eiezione

Prognosi
Il parametro da prendere in considerazione per la prognosi del paziente è la Dispnea:
-Paziente asintomatico: complicanza poco grave,lungo periodo di vita
-Paziente con dispnea da sforzo: curabile con terapia da farmaci,lungo periodo di vita
-Paziente con dispnea da sforzo lieve: curabile con terapia,può andare in seconda classe.
-Paziente con dispnea a riposo: poco curabile,aspettative di vita 1 anno

Terapia
Gli obbiettivi della terapia sono:
-aumentare la contrattilità del cuore
-diminuire il post-carico
-diminuire il post-carico

Tutto questo può essere fatto con:
-riposo
-diuretici
-inibitori ACE
-vasodilatatori venosi e arteriosi
-restrizione idrica