Fra le manifestazioni primarie si comprendono alcuni sintomi e segni fisici (tosse, espettorato, emottisi, dispnea, dolore toracico, segni ispettivi, palpatori, percussori ed ascoltatori) che più frequentemente contrassegnano l’esordio e il decorso delle malattie dell’apparato respiratorio.
TOSSE
La tosse è una espirazione “esplosiva”, volontaria o involontaria (atto riflesso che fa parte dei meccanismi di difesa dell’apparato respiratorio: allontanamento delle secrezioni e espulsione di corpi estranei).
Gli stimoli in grado di evocare il riflesso della tosse possono essere:
1) infiammatori
2) meccanici
3) chimici
4) termici
5) psichici
La tosse resta sempre, entro certi limiti, sotto controllo volontario, anche in presenza di stimoli efficaci.
L’atto della tosse si compone di quattro fasi:
1) Irritazione
2) Inspirazione (profonda e rapida)
3) Espirazione (violenta e a glottide chiusa)
4) Apertura della glottide (fase espulsiva)
A seconda dell’eziologia (fattori causali) la tosse può essere:
- polmonare
- pleurica
- cardiaca
In rapporto alla presenza o meno di secrezioni, la tosse viene distinta in:
- secca (non produttiva)
- umida (produttiva)..
In base alla frequenza dei colpi di tosse si distingue in:
- tosse sporadica (colpi isolati e saltuari),
- accessionale (colpi ravvicinati in piccoli accessi)
- convulsiva (più fasi compressive consecutive, seguite da un’unica espulsiva terminale)
Esempi di modalità di insorgenza:
- tosse tormentosa di recente insorgenza = possibile affezione broncopolmonare acuta.
- tosse presente per vari mesi all’anno = possibile bronchite cronica.
- tosse secca che sveglia il paziente di notte = possibili cause cardiache, asma bronchiale o inalazione di materiale esofageo o gastrico.
Manifestazioni associate: Emoftoe, vomica o vomito
Conseguenze negative della tosse su:
- Emodinamica centrale
Ostacolo al ritorno venoso con conseguente riduzione della gittata cardiaca: sincope da tosse.
- Strutture broncopolmonari
Formazione di bronchiectasie, atelettasie, insorgenza di pneumotorace.
- Gabbia toracica
Fratture costali, mialgie intercostali.
- Addome
Insorgenza di ernie, laparoceli.
ESPETTORATO (o escreato)
Materiale, di provenienza broncopolmonare, emesso generalmente con i colpi di tosse.
I 100 ml al giorno di muco prodotto da un soggetto normale adulto viene trasportato dall’attività ciliare fino al laringe e deglutito in maniera inconscia. Quando la produzione di muco aumenta e si accumula nelle vie aeree, la superficie mucosa, stimolata, evoca il riflesso della tosse e provocandone l’espulsione, insieme con altri prodotti infiammatori eventualmente presenti.
Gli stimoli che portano alla formazione dell’escreato sono analoghi a quelli che evocano il riflesso della tosse.
CARATTERI MACROSCOPICI DELL’ESPETTORATO
- Sieroso (chiaro, molto fluido, acquoso, schiumoso)
Caratteristico dell’edema polmonare acuto o del carcinoma bronchiolo-alveolare.
- Mucoso (chiaro, vischioso, grigiastro o biancastro),
Caratteristico nei bronchitici cronici.
- Purulento (torbido, denso, giallastro o giallo-verdastro),
Caratteristico di una infezione;
- Mucopurulento (torbido, denso, grigio-giallastro),
Caratteristico in tutte le condizioni mucose e purulente.
- Nero (mucoso o mucopurulento con colorazione nerastrai),
Caratteristico nell’antracosi.
- Mucoso con stampi bronchiali (chiaro, molto vischioso, con formazioni sparse cilindriche, più consistenti),
Caratteristico dell’asma bronchiale;
- Emorragico (commisto a sangue)
Con striature di sangue (escreato emoftoico: stesso significato clinico dell’emoftoe).
Roseo e schiumoso (edema polmonare acuto).
Rugginoso (nella polmonite).
Gelatinoso (neoplasie polmonari e alcune polmoniti).
Putrido (ascessi polmonari e bronchiectasie).
EMOFTOE o EMOTTISI
Emissione di sangue puro dal cavo orale, quale conseguenza di un sanguinamento prodottosi nelle vie aeree sottoglottidee.
Emoftoe = piccola quantità di sangue.
Emottisi = grossa quantità di sangue.
L’emoftoe va differenziata dall’ematemesi nella quale l’emorragia ha origine digestiva.
PRINCIPALI CAUSE DI EMOFTOE
Infiammatorie
Bronchite acuta e cronica, Bronchiectasie, Ascesso polmonare, Polmoniti, Tubercolosi polmonare
Neoplastiche
Carcinoma broncogeno, Adenoma bronchiale, Altre neoplasie
Vascolari
Insufficienza ventricolare sinistra, Stenosi mitralica, Tromboembolia polmonare, Ipertensione polmonare, Malformazioni arterovenose, Alcune cardiopatie congenite, Vasculiti polmonari (granulomatosi di Wegener, s. di Goodpasture), Infarto polmonare, Emosiderosi
Traumatiche
Corpo estraneo, Contusione polmonare
Emorragiche
Malattie emorragiche, Coagulazione intravascolare disseminata, Terapia anticoagulante
DOLORE TORACICO
Il dolore toracico può presentarsi sotto forma di dolore:
- superficiale.
- profondo (muscoloscheletrico o somatico e viscerale).
- riflesso o riferito (dolore viscerale riferito ad aree cutanee distanti)
Caratteri del dolore.
In un paziente con dolore toracico bisogna sempre tenere presente che:
1) spesso esiste scarsa correlazione tra l’entità del dolore e la gravità dell’affezione che lo causa
2) non sempre esiste stretto rapporto di contiguità o di vicinanza tra la sede e l’eventuale irradiazione delle sensazioni dolorose e la loro sede d’origine
3) nello stesso paziente possono coesistere più affezioni causa di dolore
4) il paziente, spesso, non è sufficientemente preciso nella descrizione del dolore, riuscendo, a volte, ad essere ingannevole e fuorviante
5) non sempre alla medesima affezione corrisponde il medesimo dolore
6) il parenchima polmonare non possiede fibre dolorifiche, per cui, quando malattie polmonari si accompagnano a sensazioni dolorose toraciche, è verosimile che la pleura parietale sia interessata dal processo morboso.
DISPNEA
La dispnea è una sensazione soggettiva di difficoltà respiratoria.
I principali fattori coinvolti nella genesi della dispnea sono:
- abbassamento della soglia di coscienza dell’attività respiratoria
- sovraccarico di lavoro del centro respiratorio
- affaticamento dei muscoli respiratori
- eccessivo costo energetico della ventilazione.
ISPEZIONE
Deformazioni statiche
Evidenti anche in apnea, sono prodotte da alterazioni strutturali della gabbia toracica.
Alterazioni dinamiche
Evidenziabili solo durante la respirazione, sono:
1) asimmetrie di espansione di un emitorace per affezioni muscoloscheletriche, pleuriche o polmonari
2) presenza di tirage: infossamento inspiratorio soprasternale ed epigastrico (nelle ostruzioni delle vie aeree alte)
3) impegno dei muscoli respiratori accessori, come si osserva nei dispnoici.
Variazioni patologiche del respiro
Alterazioni del ritmo, della frequenza e dell’ampiezza del respiro:
1) apnea: assenza totale di movimenti respiratori
2) bradipnea: diminuzione della frequenza respiratoria
3) tachipnea: aumento della frequenza respiratoria
4) iperpnea: aumento dell’ampiezza degli atti respiratori
5) polipnea: aumento della ventilazione/minuto
6) respiro di Biot: periodi di apnea intercalati a periodi di respiro regolare
7) respiro di Cheyne-Stokes: periodico alternarsi di apnea e di respiro
8) respiro di Kussmaul: molto profondo e lento (acidosi metaboliche).
9) sindrome sonno-apnea: apnea notturna.
PALPAZIONE
Valutazione dei movimenti respiratori.
Le più precoci manifestazioni delle malattie broncopolmonari sono spesso rappresentate da alterazioni dei movimenti respiratori della gabbia toracica.
Fremito vocale tattile.
Le vibrazioni vocali prodotte pronunciando parole come “trentatré” o similari, sono trasmesse alla superficie toracica, dove possono essere apprezzate palpatoriamente in forma di una particolare sensazione vibratoria nota come fremito vocale tattile (F.V.T.), che può risultare aumentato, ridotto o assente in condizioni morbose diverse.
PERCUSSIONE
Mediante la percussione diretta o mediata della parete toracica si evoca la produzione di vibrazioni acustiche, dette “rumori plessici”:
- iperfonetici (rumori più intensi. Contenuto aereo è aumentato. es: enfisema).
- ipofonetici (rumori meno intensi. Contenuto aereo è diminuito. es: versamenti pleurici).
ASCOLTAZIONE
I rumori prodotti dal passaggio dell’aria attraverso le vie aeree possono essere ascoltati in corrispondenza della superficie toracica.
Il murmure vescicolare: rumore respiratorio udibile su tutto l’ambito toracico ad eccezione di una piccola area che corrisponde alla proiezione della trachea; risulta abolito o assente nell’enfisema polmonare, nei versamenti pleurici, nel pneumotorace.
Il soffio bronchiale è il rumore respiratorio apprezzabile solo in corrispondenza del manubrio dello sterno; in condizioni patologiche apprezzabile in qualsiasi punto dell'ambito respiratorio in sostituzione del murmure vescicolare.
I rumori aggiunti vengono distinti in:
- ronchi o sibili = rumori musicali secchi (ostruzione bronchiale).
- rantoli = rumori non musicali umidi.
Gli sfregamenti pleurici acusticamente simili ai rantoli che originano dallo sfregamento dei foglietti pleurici tra loro.
La tosse è una espirazione “esplosiva”, volontaria o involontaria (atto riflesso che fa parte dei meccanismi di difesa dell’apparato respiratorio: allontanamento delle secrezioni e espulsione di corpi estranei).
Gli stimoli in grado di evocare il riflesso della tosse possono essere:
1) infiammatori
2) meccanici
3) chimici
4) termici
5) psichici
La tosse resta sempre, entro certi limiti, sotto controllo volontario, anche in presenza di stimoli efficaci.
L’atto della tosse si compone di quattro fasi:
1) Irritazione
2) Inspirazione (profonda e rapida)
3) Espirazione (violenta e a glottide chiusa)
4) Apertura della glottide (fase espulsiva)
A seconda dell’eziologia (fattori causali) la tosse può essere:
- polmonare
- pleurica
- cardiaca
In rapporto alla presenza o meno di secrezioni, la tosse viene distinta in:
- secca (non produttiva)
- umida (produttiva)..
In base alla frequenza dei colpi di tosse si distingue in:
- tosse sporadica (colpi isolati e saltuari),
- accessionale (colpi ravvicinati in piccoli accessi)
- convulsiva (più fasi compressive consecutive, seguite da un’unica espulsiva terminale)
Esempi di modalità di insorgenza:
- tosse tormentosa di recente insorgenza = possibile affezione broncopolmonare acuta.
- tosse presente per vari mesi all’anno = possibile bronchite cronica.
- tosse secca che sveglia il paziente di notte = possibili cause cardiache, asma bronchiale o inalazione di materiale esofageo o gastrico.
Manifestazioni associate: Emoftoe, vomica o vomito
Conseguenze negative della tosse su:
- Emodinamica centrale
Ostacolo al ritorno venoso con conseguente riduzione della gittata cardiaca: sincope da tosse.
- Strutture broncopolmonari
Formazione di bronchiectasie, atelettasie, insorgenza di pneumotorace.
- Gabbia toracica
Fratture costali, mialgie intercostali.
- Addome
Insorgenza di ernie, laparoceli.
ESPETTORATO (o escreato)
Materiale, di provenienza broncopolmonare, emesso generalmente con i colpi di tosse.
I 100 ml al giorno di muco prodotto da un soggetto normale adulto viene trasportato dall’attività ciliare fino al laringe e deglutito in maniera inconscia. Quando la produzione di muco aumenta e si accumula nelle vie aeree, la superficie mucosa, stimolata, evoca il riflesso della tosse e provocandone l’espulsione, insieme con altri prodotti infiammatori eventualmente presenti.
Gli stimoli che portano alla formazione dell’escreato sono analoghi a quelli che evocano il riflesso della tosse.
CARATTERI MACROSCOPICI DELL’ESPETTORATO
- Sieroso (chiaro, molto fluido, acquoso, schiumoso)
Caratteristico dell’edema polmonare acuto o del carcinoma bronchiolo-alveolare.
- Mucoso (chiaro, vischioso, grigiastro o biancastro),
Caratteristico nei bronchitici cronici.
- Purulento (torbido, denso, giallastro o giallo-verdastro),
Caratteristico di una infezione;
- Mucopurulento (torbido, denso, grigio-giallastro),
Caratteristico in tutte le condizioni mucose e purulente.
- Nero (mucoso o mucopurulento con colorazione nerastrai),
Caratteristico nell’antracosi.
- Mucoso con stampi bronchiali (chiaro, molto vischioso, con formazioni sparse cilindriche, più consistenti),
Caratteristico dell’asma bronchiale;
- Emorragico (commisto a sangue)
Con striature di sangue (escreato emoftoico: stesso significato clinico dell’emoftoe).
Roseo e schiumoso (edema polmonare acuto).
Rugginoso (nella polmonite).
Gelatinoso (neoplasie polmonari e alcune polmoniti).
Putrido (ascessi polmonari e bronchiectasie).
EMOFTOE o EMOTTISI
Emissione di sangue puro dal cavo orale, quale conseguenza di un sanguinamento prodottosi nelle vie aeree sottoglottidee.
Emoftoe = piccola quantità di sangue.
Emottisi = grossa quantità di sangue.
L’emoftoe va differenziata dall’ematemesi nella quale l’emorragia ha origine digestiva.
PRINCIPALI CAUSE DI EMOFTOE
Infiammatorie
Bronchite acuta e cronica, Bronchiectasie, Ascesso polmonare, Polmoniti, Tubercolosi polmonare
Neoplastiche
Carcinoma broncogeno, Adenoma bronchiale, Altre neoplasie
Vascolari
Insufficienza ventricolare sinistra, Stenosi mitralica, Tromboembolia polmonare, Ipertensione polmonare, Malformazioni arterovenose, Alcune cardiopatie congenite, Vasculiti polmonari (granulomatosi di Wegener, s. di Goodpasture), Infarto polmonare, Emosiderosi
Traumatiche
Corpo estraneo, Contusione polmonare
Emorragiche
Malattie emorragiche, Coagulazione intravascolare disseminata, Terapia anticoagulante
DOLORE TORACICO
Il dolore toracico può presentarsi sotto forma di dolore:
- superficiale.
- profondo (muscoloscheletrico o somatico e viscerale).
- riflesso o riferito (dolore viscerale riferito ad aree cutanee distanti)
Caratteri del dolore.
In un paziente con dolore toracico bisogna sempre tenere presente che:
1) spesso esiste scarsa correlazione tra l’entità del dolore e la gravità dell’affezione che lo causa
2) non sempre esiste stretto rapporto di contiguità o di vicinanza tra la sede e l’eventuale irradiazione delle sensazioni dolorose e la loro sede d’origine
3) nello stesso paziente possono coesistere più affezioni causa di dolore
4) il paziente, spesso, non è sufficientemente preciso nella descrizione del dolore, riuscendo, a volte, ad essere ingannevole e fuorviante
5) non sempre alla medesima affezione corrisponde il medesimo dolore
6) il parenchima polmonare non possiede fibre dolorifiche, per cui, quando malattie polmonari si accompagnano a sensazioni dolorose toraciche, è verosimile che la pleura parietale sia interessata dal processo morboso.
DISPNEA
La dispnea è una sensazione soggettiva di difficoltà respiratoria.
I principali fattori coinvolti nella genesi della dispnea sono:
- abbassamento della soglia di coscienza dell’attività respiratoria
- sovraccarico di lavoro del centro respiratorio
- affaticamento dei muscoli respiratori
- eccessivo costo energetico della ventilazione.
ISPEZIONE
Deformazioni statiche
Evidenti anche in apnea, sono prodotte da alterazioni strutturali della gabbia toracica.
Alterazioni dinamiche
Evidenziabili solo durante la respirazione, sono:
1) asimmetrie di espansione di un emitorace per affezioni muscoloscheletriche, pleuriche o polmonari
2) presenza di tirage: infossamento inspiratorio soprasternale ed epigastrico (nelle ostruzioni delle vie aeree alte)
3) impegno dei muscoli respiratori accessori, come si osserva nei dispnoici.
Variazioni patologiche del respiro
Alterazioni del ritmo, della frequenza e dell’ampiezza del respiro:
1) apnea: assenza totale di movimenti respiratori
2) bradipnea: diminuzione della frequenza respiratoria
3) tachipnea: aumento della frequenza respiratoria
4) iperpnea: aumento dell’ampiezza degli atti respiratori
5) polipnea: aumento della ventilazione/minuto
6) respiro di Biot: periodi di apnea intercalati a periodi di respiro regolare
7) respiro di Cheyne-Stokes: periodico alternarsi di apnea e di respiro
8) respiro di Kussmaul: molto profondo e lento (acidosi metaboliche).
9) sindrome sonno-apnea: apnea notturna.
PALPAZIONE
Valutazione dei movimenti respiratori.
Le più precoci manifestazioni delle malattie broncopolmonari sono spesso rappresentate da alterazioni dei movimenti respiratori della gabbia toracica.
Fremito vocale tattile.
Le vibrazioni vocali prodotte pronunciando parole come “trentatré” o similari, sono trasmesse alla superficie toracica, dove possono essere apprezzate palpatoriamente in forma di una particolare sensazione vibratoria nota come fremito vocale tattile (F.V.T.), che può risultare aumentato, ridotto o assente in condizioni morbose diverse.
PERCUSSIONE
Mediante la percussione diretta o mediata della parete toracica si evoca la produzione di vibrazioni acustiche, dette “rumori plessici”:
- iperfonetici (rumori più intensi. Contenuto aereo è aumentato. es: enfisema).
- ipofonetici (rumori meno intensi. Contenuto aereo è diminuito. es: versamenti pleurici).
ASCOLTAZIONE
I rumori prodotti dal passaggio dell’aria attraverso le vie aeree possono essere ascoltati in corrispondenza della superficie toracica.
Il murmure vescicolare: rumore respiratorio udibile su tutto l’ambito toracico ad eccezione di una piccola area che corrisponde alla proiezione della trachea; risulta abolito o assente nell’enfisema polmonare, nei versamenti pleurici, nel pneumotorace.
Il soffio bronchiale è il rumore respiratorio apprezzabile solo in corrispondenza del manubrio dello sterno; in condizioni patologiche apprezzabile in qualsiasi punto dell'ambito respiratorio in sostituzione del murmure vescicolare.
I rumori aggiunti vengono distinti in:
- ronchi o sibili = rumori musicali secchi (ostruzione bronchiale).
- rantoli = rumori non musicali umidi.
Gli sfregamenti pleurici acusticamente simili ai rantoli che originano dallo sfregamento dei foglietti pleurici tra loro.
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