L'accertamento dello stato del paziente politraumatizzato, inizia con una rapida analisi, che consistente in:
-ispezione completa: questo rivelerà se il paziente è stabile o no, e stabilirà l'ordine degli atti rianimatori.
-indagine primaria: con l'obiettivo di avere una valutazione fisiologica di base
-indagine secondaria: viene data priorità ad una maggiore definizione delle lesioni cervico-spinali, della testa ed addominali.
L'ANALISI RAPIDA
La prima valutazione riguarda:
-l'attività ventilatoria e cardiaca
-Il colore del paziente
-le estese asimmetrie
-la presenza o l'assenza del movimento corporeo.
L'INDAGINE PRIMARIA
L'American College of Surgeons ha ampliato la tradizionale indagine ABC (Airway, Breathing, Circulation; cioè: Vie aeree, Respirazione, circolazione .
Le vie aeree (Airway)
L'istituzione o Il mantenimento della funzione ventilatoria ha la massima priorità, una chiara fonazione, ponendo facili domande (nome, età) al paziente, stabilisce se la ventilazione è sufficiente.
Il bisogno di un supporto ventilatorio aggiuntivo dipenderà dalla stabilità neurologica e dalla qualità dello scambio gassoso.
Un paziente non cosciente (o un paziente con un massivo trauma maxillo-facciale) richiederà assistenza ventilatoria fin dall'inizio per:
-stabilire la pervietà delle vie aeree;
-fornire la quantità di ossigeno necessaria;
-supportare la ventilazione e prevenire l'aspirazione (disporre Il paziente in posizione laterale)
-prevenire l’ipercarpnia (specialmente per i pazienti con trauma cranico).
Un'esplorazione del dito del chirurgo nella cavità orale dà informazioni sull'integrità ossea delle vie respiratorie superiori, sulla presenza di un ematoma retrofaringeo ostruttivo, di corpi estranei e sulla possibile avulsione della lingua.
Dopo ventilazione con ossigeno al 100% ambu bag o maschera, l'intubazione orotracheale viene eseguita in non più di 60 secondi.
In caso di impossibilità, una cricotiroidotomia deve essere velocemente eseguita dal chirurgo e deve essere inserito un tubo cuffiato da tracheostomia n° 5 o 6.
La respirazione
É la seconda priorità, guarderemo:
-l'osservazione del ritmo respiratorio,
-Il reclutamento dei muscoli accessori,
-la presenza del lembo toracico.
-l'ascultazione di ferite aperte al torace
-l'auscultazione per Il rinvenimento di rumori intestinali in caso di rottura della cupola diaframmatica
-la palpazione per la verifica di enfisema sottocutaneo con pneumo o emo-torace.
La circolazione
É la terza priorità, controlleremo:
Il sanguinamento esterno: è generalmente controllato dal personale paramedico
Cedimento e ipovolemia: Se la diagnosi dello shock clinico è sicura, le vene del collo vuote o collassate suggeriscono una ipovolemia, mentre le vene del collo distese suggeriscono un cedimento della pompa cardiaca.
L'accesso venoso
Viene inserito un catetere venoso nella vena dell'avambraccio e dovrebbe fornire:
-informazioni diagnostiche
-ripristinare Il volume
-prevedere ulteriore perdite
un campione di sangue viene inviato per determinare:
-il gruppo sanguigno la relativa prova crociata
-l’emocromo completo
-esami ematochimici (elettroliti, glucosio, urea, amilasi...).
Due ampie vie di accesso venose sono raccomandate per ogni paziente traumatizzato.
La scelta del liquidi dovrebbe essere limitata alle soluzioni isotoniche, come Il Ringer lattato o acetato, e al sangue, solo in caso di assoluta necessità.
Di norma, due litri di soluzione salina bilanciata vengono infusi immediatamente.
Il mantenimento di una adeguata pressione sanguigna sistemica e l'emissione di urina sono gli scopi essenziali.
L'invalidità
Il livello di coscienza e la rapida valutazione neurologica indicano Il grado di invalidità del paziente nel primo accertamento.
Negli USA viene usato Il metodo AVPU:
A = Sveglio
V = risponde agli stimoli Verbali
P = risponde a stimoli Dolorosi
U = Non risponde a stimoli
Il punteggio di Glasgow (da 3 a 15) è quello generalmente usato.
Supervisione
Essa richiede dai 5 al 10 minuti e procede letteralmente "dalla testa al piedi"
Il posizionamento di un tubo nasogastrico e del catetere urinario (Foley) di solito accompagnano questa sequenza.
Esame della testa: osservazione e palpazione dello scalpo, verifica della apertura pupillare e delle anormalità oculari, ispezione dei canali uditivi e delle membrane del timpano, scoperta di ecchimosi nel tessuto periorbitario.
La testa deve essere tenuta ferma con un sistema di contenimento (sacchi di sabbia, nastri, minerva) in pazienti con un trauma maxillofacciale che siano affetti da una lesione del tratto cervicale della colonna vertebrale fino a prova contraria eseguendo un Rx cervicale
Esame del collo: (ispezione e palpazione) per cercare ferite penetranti, crepitazioni sottocutanee, deviazioni tracheali, anormalità nella ripienezza delle vene del collo.
Esame del torace: deve essere completo con la palpazione delle clavicole e di tutte le costole, l'auscultazione dei suoni prodotti dal respiro e del toni cardiaci, la compressione in senso anteroposteriore dello sterno, monitoraggio elettrocardiografico.
Esame addominale: è di vitale importanza per stabilire se è presente un addome chirurgico una lesione penetrante all'addome può necessitare di un'immediata esplorazione chirurgica; in caso di un trauma chiuso, vengono eseguiti Rx addome, l'ecografia e la TAC;
Il posizionamento di un tubo nasogastrico dovrebbe essere eseguito per ispezionare ed evacuare Il contenuto gastrico.
Esame del retto: per individuare la presenza di sangue, la lesione uretrale o prostatica, la lesione del retto, Il grado di rilassamento dello sfintere e le fratture pelviche.
Palpazione e ispezione delle estremità: per accertarsi sullo stato della circolazione, sulle lesioni maggiori al tessuti molli, sugli ematomi e sulle fratture.
Esame neurologico: per l'accertamento dello stato cerebrale, della attività motoria dipendente dal midollo spinale, della sensibilità e l riflessi.
PATOLOGIE ED INTERVENTI
Emo pneumotorace ipertensivo
In un paziente con difficoltà respiratorie, con uno spostamento tracheale, con le vene del collo distese si sospetta un emopneumotorace iperteso.
Trattamento:
Posizionamento di un catetere venoso nel secondo spazio intercostale sulla emiclaveare.
Il tubo è immediatamente connesso con una aspirazione di 20 cm H2O e, in caso di emotorace, Il volume di sangue viene controllato ad intervalli regolari, se l'emissione di sangue è massiva (più di 500 ml) e continua, si dà inizio alla trasfusione.
Il tamponamento pericardico
In un paziente in stato di shock, con le vene del collo distese, le estremità fredde in assenza di pneumotorace si sospetta un tamponamento pericardico.
Trattamento:
La pericardiocentesi è la terapia di scelta; essa consiste nella inserzione sub-xifoidea di un ago da spinale in direzione della spalla destra sotto controllo ECG e nell'aspirazione del sangue.
La contusione miocardica
Accade spesso dopo ferite da decelerazione o dopo uno schiacciamento toracico; la contusione miocardica potrebbe manifestarsi con problemi del ritmo nelle prime ore quindi un accurato monitoraggio elettrocardiografico è essenziale.
Trattamento:
La Lidocaina è la migliore terapia in caso di aritmia.
L'infarto miocardico
Può precedere l'evento traumatico o risultare da una ipoperfusione coronarica dopo la lesione.
Si usa interrogare la famiglia del paziente per stabilire la possibilità di un disturbo cardiaco antecedente.
Trattamento:
Il trattamento dello shock cardiogeno è l'unico sistema valido.
L'embolizzazione gassosa
Essa risulta dalla entrata dell'aria nella circolazione polmonare dopo una rottura del parenchima polmonare.
Le lesioni toraciche chiuse o penetranti sono cause comuni di embolizzazione gassosa; dopo una lacerazione polmonare la diagnosi viene eseguita in emergenza in seguito a:
-presenza di schiuma nel sangue arterioso
Trattamento:
Un primo trattamento consiste nel praticare una immediata toracotomia sul lato della ferita e nel clampaggio ilare del polmone.
L'ipovolemia e lo shock
Tre livelli di ipovolemia determinano tre gradi di shock:
Shock lieve: la cute fredda, la sensazione di freddo e di sete, la tachicardia e Il sudore sono segni essenziali;
Shock moderato: Il mantenimento della perfusione cardiaca e cerebrale viene ottenuto a spese di altri organi:
Il monitoraggio del volume urinario tramite catetere urinario è Il metodo migliore per valutare la normalizzazione della volemia;
Shock severo: porta ad una carenza della perfusione cardiaca e cerebrale: l'agitazione che può progredire nel coma, l'aritmia o l'ischemia miocardica (ECG) rappresentano i sintomi clinici.
Categorie di shock
Shock emorragico
Lo shock emorragico (ipovolemico) è dovuto a perdita acuta di sangue o di liquidi.
L'emorragia dopo trauma chiuso viene spesso sottovalutata.
Una frattura del femore non esposta, per esempio, può provocare la perdita di 1-2 litri di sangue, una frattura pelvica può farne perdere più di 2 e con una semplice frattura costale si può arrivare a 125 ml.
La cavità addominale può contenere una notevole quantità di sangue senza distensione
La valutazione più rapida del paziente con sospetto di shock consiste nella determinazione di: battito cardiaco, pressione arteriosa e frequenza respiratoria.
Shock Cardiogeno
Questo tipo di shock è di solito dovuto ad un insufficiente funzione di pompa del cuore, che può essere causata da una lesione penetrante del cuore, da contusione miocardica, tamponamento cardiaco, pneumotorace iperteso, rottura del diaframma.
La valutazione della vena giugulare rappresenta un passo fondamentale nel riconoscimento di questo tipo di shock (vena giugulare distesa o piatta).
La distensione delle vene del collo può essere assente in caso di grave ipovolemia.
Il monitoraggio ECG è fondamentale per l'individuazione di aritmie che si possono verificare dopo Il trauma.
Shock Neurogeno
In questa situazione si verifica un aumento del sistema vascolare con riduzione secondaria del circolo.
Lo shock neurogeno è dovuto alla perdita di tono simpatico (lesioni della spina dorsale).
Il quadro classico di questo tipo di shock è ipotensione senza tachicardia o vasocostrizione cutanea.
Shock Settico
Non è frequente subito dopo il trauma.
Si può verificare quando il paziente giunge al pronto soccorso molte ore dopo il trauma.
Questo tipo di shock è comune nel caso di lesioni penetranti con contaminazione della cavità peritoneale da parte del contenuto intestinale.
Lo shock settico (insieme alla sindrome da insufficienza multiorgano) è una delle cause principali di morte nel paziente dopo le prime settimane.
Segni e Sintomi
I segni dello shock (ipovolemico) sono di solito facili da riconoscere quando esso è ben manifesto.
Il paziente in condizione di shock è irrequieto, ansioso e spaventato.
Questa irrequietezza può trasformarsi in apatia; in questa situazione sembra che Il paziente sia assonnato.
Dopo un po', se la perdita di sangue non viene trattata oppure è sottovalutata, Il paziente lamenterà di aver freddo a questo punto l'apatia progredisce velocemente in coma.
I segni più comuni e più importanti sono:
-variazioni di pressione (la pressione arteriosa e venosa diminuisce)
-nausea, vomito
-tachicardia (come compenso alla perdita di sangue; ma la tachicardia può essere influenzata dall'ansia, dalla paura, quindi è molto importante registrare ogni cambiamento della frequenza cardiaca)
-vasocostrizione (questa rappresenta un compenso alla riduzione della gittata cardiaca).
Altri segni includono pallore e cute fredda, tachipnea e tutte le variazioni del valori ematici, come per esempio emodiluizione, variazioni ormonali e del pH, alterazione della funzione renale.
Trattamento dello shock
Lo scopo principale nel trattamento dello shock è ristabilire un adeguato rilascio di ossigeno al tessuti e trattare la patologia di base per evitare la riacutizzazione dello stato di shock o addirittura la morte del paziente.
Il trattamento delle variazioni della pressione arteriosa, della frequenza cardiaca e di altri segni e sintomi clinici di ipoperfusione, ha come scopo principale il ripristino della perfusione cellulare.
Poiché Il primo sintomo durante lo shock è l’ipovolemia, l'infusione di liquidi rappresenta una terapia principale.
La soluzione Ringer lattato calda (oppure altri espansori di plasma) dovrebbe essere somministrata immediatamente con un ritmo di L litro ogni 3 minuti.
La capacità di coagulazione del sangue viene mantenuta somministrando plasma fresco ghiacciato e piastrine.
Se due o tre litri di Ringer Lattato non riescono a modificare lo stato di shock, bisogna somministrare sangue
È pericoloso aspettare una precisa diagnosi dello shock prima di iniziare un trattamento aggressivo.
Il ripristino della massa circolante deve essere iniziato quando l primi sintomi di shock vengono riconosciuti o sospettati.
STUDI DIAGNOSTICI
I risultati di laboratorio
Una rapida indagine degli esami di laboratorio è necessaria, in particolare l'emogasanalisi, Il gruppo sanguigno e l'eventuale prova crociata.
Gli elettroliti, le sostanze tossiche, gli enzimi epatici, le amilasi vengono determinati allo stesso tempo.
I livelli di ematocrito e dell'emoglobina sono gli esami essenziali usati per guidare la rianimazione in presenza di shock.
Gli esami di routine in sala emergenza
-Rx al torace e l'Rx del tratto cervicale e della colonna vertebrale, sono essenziali prima del trasporto di un paziente instabile nella sala operatoria o alla TAC;
-l'Rx addome è utile per scoprire una anormale presenza d'aria nella cavità peritoneale e per apprezzare occasionalmente Il percorso e Il punto in cui si trovano pallottole o corpi estranei.
-Rx dell'intera colonna dovrebbero essere fatti se si sospetta una lesione al midollo spinale
-L'Rx cranio è utile per evidenziare fratture in presenza di un trauma cranico senza deficit focale neurologico
-Ecografia nella diagnosi iniziale del pazienti con un qualsiasi trauma addominale è sistematica.
-TAC: Con la TAC si evidenziano bene:
-lesioni craniche
-lesioni dei tessuti molli del collo, di lesioni faringee o tracheali
-trauma spinale è considerevolmente agevolato dalla TAC con la ricostruzione di immagini tridimensionali
-lesioni del torace, del mediastino, per riconoscere Il pneumotorace e l’emotorace, una rottura diaframmatici
-lesioni spleniche, epatiche e renali
-lesioni duodeno pancreatiche
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