TRAUMI VASCOLARI

Sotto il profilo anatomo-patologico, le lesioni chiuse dominanti a livello periferico sono costituite da:

-contusioni di varia gravità,

-distacco intimale (sotto forma di semplice flap o di dissecazione intramurale)

-diastasi di segmenti arteriosi iperdistesi.

Le sedi più frequenti sono rappresentate:
-dall'aorta toracica (istmo, rami dell'arco)
-dall'aorta addominale (emorragia retroperitoneale da distacco o lacerazione di arterie lombari).

In assenza di segni di shock grave o di tamponamento cardiaco, che impongono un'aggressione chirurgica immediata, ogni sospetta lesione aortica impone l'indagine strumentale.

Per quanto concerne le lesioni associate, è da sottolineare la particolare abbondanza dei sanguinamenti da lacerazione dai plessi venosi pelvici e, più raramente, della cava inferiore a seguito di schiacciamento del bacino o disarticolazione del cingolo pelvico (avulsione da impatto frontale tra moto e autoveicolo).
In tali circostanze, nell'eseguire le manovre di rianimazione circolatoria è mandatorio astenersi dall'utilizzo di accessi safenici o femorali.

Meccanismi dei traumi vascolari
La distinzione classica tra traumi chiusi e traumi penetranti mantiene appieno la sua validità e la sua valenza pratica in considerazione anche di alcune evidenze statistiche:

-il 90% delle lesioni arteriose è frutto di un trauma penetrante diretto su un asse nervovascolare

Le lesioni penetranti più diffuse in Europa sono tuttora quelle da coltello, da armi da punta e taglio di vario genere, da frammenti metallici, parti di veicoli e da arma da fuoco.
L'entità e la tipologia di queste lesioni è quanto mai varia, essendo fortemente condizionata dal tipo di agente lesivo.

I danni causati da proiettili o schegge possono essere considerevoli e dipendono dal tipo di arma e proietili utilizzati.
Separiamo questi proiettili in due categorie:
-quelli a bassa velocità di penetrazione (<1.000>1.000 m/sec - armi da guerra).


Distribuzione e tipologia delle lesioni vascolari.
I differenti tipi di lesione arteriosa
Sia che si tratti di un trauma chiuso o di un trauma aperto le lesioni arteriose possono essere ricondotte ai seguenti tipi:

-Rottura completa della parete: Si associa una tripla rottura, quella dell’intima, della media e dell'avventizia.
La rottura completa permette una retrazione delle due estremità dell'arteria sezionata, la quale, associata alla contrazione delle estremità, favorisce una emostasi talvolta sorprendente.

-Avulsioni: Queste sono rotture complete da strappamento.

-Ferite laterali e trapassanti: Esse non permettono la retrazione delle estremità arteriose sezionate e per tale motivo impediscono l'emostasi spontanea. Esse si accompagnano spesso o ad emorragie esterne importanti, o a ematomi che possono aumentare rapidamente di volume, divenire pulsanti, compressivi.

-Lacerazioni: Sono rotture più o meno complete, che si estendono a distanza.

-Rotture sotto-avventiziali: Esse comportano la rottura dell'intima e della media ma non dell'avventizia.
Queste lesioni sotto-avventiziali possono accompagnarsi ad un minimo sanguinamento, anch'esso sotto-avventiziale, senza emorragia esterna, per cui possono passare inosservate.

-Lesioni dell'intima: Sono la regola, essendo la parte più fragile dell'arteria.
Si tratta spesso di sezioni trasversali che possono essere complete o localizzate.
Sono estremamente gravi, dato che possono essere l'inizio di uno scollamento per il passaggio del flusso ematico tra l'intima e il resto della parete.

-Trombosi semplici:Le trombosi semplici senza lesioni intimali sono l'eccezione. Senza prove non è possibile affermare la loro realtà prima di essere assolutamente certi dell'integrità intimale.
Una trombectomia nel caso contrario condurrà ad una trombosi successiva.

Segni di lesione arteriosa periferica

Si suddividono in due classi:

COMPLETA
-Assenza di polsi distali
-Sanguinamento arterioso evidente
-Ematoma pulsante o espansivo
-Soffio o thrill nella sede di lesione
-Le 5 classiche "P":
-Polsi assenti
-Pallore
-Dolore (Pain)
-Parestesie
-Paralisi
-Ipotermia (Poikilothermy)

RELATIVA
-Lesione in prossimità di un vaso maggiore
-Storia di sanguinamento arterioso sul luogo
-Polsi distali ridotti
-Piccolo ematoma pulsante
-Segni neurologici dubbi

Una lesione vascolare dovrà essere sempre sospettata in presenza di:
-una sindrome ischemica
-una emorragia esterna imponente
-uno shock emorragico
-una compressione cavitaria o compartimentale
-un ematoma pulsante

Tenere inoltre presenti i segni clinici di sospetto di lesione dei grossi vasi:
-arresto cardiaco,
-shock persistente,
-tamponamento cardiaco,
-slargamento del mediastino,
-emotorace rifornito

Priorità diagnostiche e terapeutiche
-privilegiare la stabilizzazione delle vie aeree, del rachide cervicale e del circolo;

-controllare eventuali emorragie esterne con le manovre più essenziali (compressione tamponamento) evitando rigorosamente clampaggi in ambiente non chirurgico;

-allestire più vie di accesso venoso di buon calibro (14 G) riservando almeno un accesso per eventuali prelievi vascolari autologhi;

-procedere ad infusione rapida privilegiando le soluzioni elettrolitiche o i colloidi (Ringer lattato, Emagel) rispetto all'infusione di sangue;

-procedere in un secondo tempo a perfezionare gli accessi venosi (catetere di Swan‑Ganz) e quelli arteriosi;

-in caso di shock rapidamente evolutivo, non esitare a procedere ad una toracotomia e ad un massaggio cardiaco diretto.

Sequenza terapia chirurgica
-emostasi temporanea

-emostasi definitiva (clampaggio)

-rivascolarizzazione

Più in particolare sarà opportuno:
-garantire un'esposizione ampia dell'asse arterioso da trattare;

-in presenza di una emorragia venosa importante evitare nel modo più assoluto di procedere a clampaggio se non dopo controllo per compressione digitale e identificazione esatta della sede e del tipo di lesione;

-pianificare i possibili interventi di rivascolarizzazione in funzione dell'asse vascolare e delle lesioni associate;

-garantirsi la necessaria collaborazione per trattamenti/valutazioni associate (neurologica, neurochirurgica, ortopedica);

Considerazioni sui protocolli diagnostici e terapeutici
-l'apprezzamento digitale di un polso periferico può risultare positivo anche in presenza di lesioni arteriose maggiori in quasi la metà dei casi;

-la regola stabilita dall'esperienza bellica di esplorare comunque ogni ferita penetrante in prossimità di un asse arterioso maggiore ha dato adito, nelle revisioni non belliche successive, a 4/5 di esiti negativi per lesioni; lo stesso criterio, applicato come parte di protocollo diagnostico per l'esecuzione di un esame arteriografico routinario è risultato positivo in 1/10 dei casi?;

-nella maggioranza dei casi trattati precocemente (escluse le ferite da arma da fuoco) i principali problemi di inabilità non sono derivati dal salvataggio o meno dell'arto, ma dall'entità del danno nervoso consensuale

-troppo spesso attribuire allo spasmo consensuale la riduzione più o meno marcata del polso periferico costa interventi tardivi e morbilità importante, omettendo del resto la considerazione basilare che ogni spasmo è comunque espressione di un coinvolgimento arterioso nel focolaio di frattura;

-l'uso di un apparecchio doppler, anche portatile, pur essendo di semplicità (e attualmente anche di costo) non superiore a quella di un buon fonendoscopio rimane ancora un evento inspiegabilmente e assolutamente non routinario nella pratica chirurgica abituale;

-il valore di un semplice test, quale il rilevamento dell'indice pressorio ome­ro/tibiale o omero radiale (ankle‑brachial, wrist‑brachial index o indice di Win­sor) è tuttora sottovalutato nella pratica corrente.

Sindrome da riperfusione (sindrome da rivascolarizzazione)
É quella fase in cui si riapre il vaso precedentemente chiuso, per il trattamento.
Nella fase di rivascolarizzazione vera e propria, allorquando cioè i distretti muscolari vengono a essere sottoposti al ripristino del flusso arterioso, viene a verificarsi una "cascata" di fenomeni metabolici e funzionali, in massima parte dovuti al riassorbimento dei prodotti del metabolismo anaerobio dei tessuti ischemici:

‑ acidosi metabolica importante;
‑ marcata riduzione della tensione di ossigeno e aumento della tensione di anidride carbonica nel sangue venoso effluente dalle zone rivascolarizzate;
‑ iperpotassiemia, depressione della funzione miocardica, scompenso cardiaco;
‑ insufficienza respiratoria;
‑ insufficienza renale da necrosi tubulare acuta;
‑ sindrome compartimentale grave con edema massivo, flittene e rapida evoluzione verso la gangrena.

Algoritmo