Insufficienza renale

Sindrome caratterizzata da grave e rapida compromissione della funzione renale, con accumumulo tossico di scorie azotate (urea e creatinina), e non-azotate.

NB: spesso è la complicanza di un’altra condizione morbosa, ed è perciò relativamente frequente (>5%) nei pz. ospedalizzati.

Principali funzioni dei reni

- Regolazione del bilancio dell’acqua e dell’equilibrio idro-elettrolitico ed acido-base

- Escrezione prodotti metabolici (urea, acido urico, creatinina)

- Escrezione di tossine, farmaci e loro metaboliti

- Regolazione endocrina del volume del liquido extracellulare e della pressione arteriosa

- Controllo produzione eritrocitaria (sintesi di eritropoietina)

- Attivazione della vitamina D

Classificazione eziologica

1) Pre-renale (ipotensiva-ipovolemica): diminuzione FG per ipoperfusione, seguita da diminuzione pressione di filtrazione nei glomeruli. Potenzialmente reversibile, ma se non trattata rapidamente può causare danno renale organico (necrosi tubulare acuta – NTA).

2) Post-renale (ostruttiva): diminuzione FG per ostruzione delle vie urinarie a vario livello, con aumento della pressione idrostatica a monte.

3) Intra-renale (intrinseca): diminuzione FG per lesione anatomica renale di molteplice natura (sopr. tossica o ischemica). Rispetto alle precedenti NON è rapidamente reversibile, anche con trattamenti appropriati.

Anamnesi

Indirizzano verso una IRA pre-renale:

- perdita di liquidi (vomito, diarrea, sudorazione profusa) o di sangue (emorragie).

- recente trauma (sanguinamenti interni) o intervento chirurgico.

- alvo chiuso a feci e gas (ileo).

Indirizzano verso una IRA post-renale:

- insorgenza spesso rapida.

- dolori lombari o coliche reno-ureterali (calcoli).

- tenesmo vescicale, turbe della minzione.

- diatesi emorragica (coaguli in ematurici dopo uso di antifibrinolitici).

Indirizzano verso una IRA renale:

- sospetto episodio di shock prolungato (da qualunque causa).

- assunzione di farmaci nefrotossici

- ingestione, inalazione, contatto professionale con sostanze nefrotossiche.

- sintomi recenti per sospetta infezione streptococcica (glomerulonefrite)

- condizioni di possibile danno muscolare esteso con mioglobinuria (traumi, miopatie, etc.)

Sintomi e segni

Sintomi e segni sono correlati alla perdita della funzione escretoria e dipendono dal grado di disfunzione renale, dalla gravità dell'insufficienza renale e dall'eziologia.

Nell'IRA acquisita in comunità, l'unico reperto può essere l'emissione di urine color coca-cola, seguita da oliguria o anuria. In pazienti ricoverati in ospedale, l'IRA di solito è correlata a alcuni recenti eventi traumatici, chirurgici o medici e i sintomi e i segni si riferiscono a questi eventi.

Una diuresi relativamente conservata di 1-2,4 l/ die è comune. Può essere presente oliguria; l'anuria è indice di occlusione arteriosa bilaterale, di uropatia ostruttiva, di necrosi corticale acuta o di glomerulonefrite rapidamente progressiva.

Diagnosi

Laboristica:
- ipercreatininemia sierica è diagnostico di IRA

- iperazotemia progressiva, acidosi, iperkaliemia e iponatriemia

- sedimento urinario si caratterizza per la presenza di cellule tubulari (nefropatia renale primitiva)

Strumentale:
- rx diretta addome può rivelare il 90% dei calcoli urinari radiopachi

- indagini anterograde o retrograde con mezzo di contrasto per ostruzione
- ecografia e la TC per le dimensioni, se sono aumentate il processo è reversibile, se sono diminuite indicano un'insufficienza renale cronica.

- biopsia renale può essere eseguita se la diagnosi rimane dubbia.

Priorità assolute

- Verificare se c’è globo vescicale e posizionare un catetere vescicale.

- Esame delle urine:

- peso specifico

- sodiuria

- ematuria

- proteinuria

- sedimento

- Esami ematochimici: azotemia, creatinina, Na, K, calcemia, emocromo completo, PT, aPTT, fibrinogeno.

- Emogasanalisi: pH, bicarbonati.

- ECG (alterazioni secondarie all’iperkaliemia)

- Rx del torace (profilo cardiaco, segni di edema polmonare)

In seguito:

- Ricercare e correggere le cause (sopr. fattori pre- e post-renali).

- Ottimizzare funzione cardiaca, flusso renale, flusso urinario.

- Monitorare l’ingresso e l’uscita di liquidi.

- Misurare il peso corporeo ogni giorno.

- Ricercare e correggere le complicanze

- Provvedere un adeguato supporto nutrizionale.