Dialisi

L'emodialisi è una terapia fisica sostitutiva della funzionalità renale somministrata a soggetti nei quali essa è criticamente ridotta (uremia), condizione che rappresenta lo stadio più grave dell'insufficienza renale.

Caratteristiche
Il procedimento rimpiazza le quattro funzionalità di base del rene:

- rimozione delle sostanze tossiche
- riequilibrio elettrolitico
- riequilibrio acido-base
- rimozione dei liquidi

Nell'emodialisi le prime due funzioni vengono svolte sottoponendo il sangue del paziente (da cui emo) al principio fisico della dialisi, esso viene fatto scorrere in un filtro in cui entra in contatto con una membrana semi permeabile (dialisi) attraverso cui passano solo (o almeno in maggior quantità) le sostanze tossiche che si desidera rimuovere. Il filtro consente oltre alla rimozione di sostanze anche il reintegro di radicali alcalini, quindi il riequilibrio acido-base. L'ultima funzione in elenco riguarda la necessità di rimuovere i liquidi assunti attraverso l'alimentazione e non eliminati con la minzione che può essere estremamente ridotta o assente (anuria) nei soggetti nefropatici in fase terminale. Il metodo utilizzato è la ultrafiltrazione.

Tipologia
- emodialisi, il sangue viene estratto dal paziente, filtrato con una membrana semipermeabile e reinfuso
- dialisi peritoneale si immette (più volte al giorno) nella cavità peritoneale del liquido che usa il peritoneo come membrana semipermeabile per eseguire i processi citati

Principio della membrana semipermeabile

Per effettuare il trattamento emodialitico il sangue del soggetto deve scorrere attraverso un apparecchio (apparecchio per dialisi o rene artificiale) che, con un opportuno sistema di pompe, fa circolare il sangue attraverso un filtro che lo depura e quindi lo restituisce al paziente. Pertanto il sangue deve essere estratto dal soggetto.
Ciò, in casi di urgenza, avviene mediante il posizionamento di un catetere in un grosso vaso venoso (catetere venoso centrale), mentre nei pazienti in emodialisi cronica viene allestita una fistola artero-venosa, ossia una congiunzione creata chirurgicamente tra una vena e una arteria, di norma al braccio.

All'inizio della seduta dialitica il paziente viene connesso (con due aghi posizionati nella fistola o attraverso il catetere venoso) all'apparecchio per emodialisi, quindi gli viene iniettata una dose di eparina che evita che il sangue coaguli nel circuito extracoproreo.
La seduta dura di norma 4 ore e viene eseguita tre volte per settimana. Il punto centrale del trattamento è il filtro dializzatore (un elemento a doppio comparto nel quale viene impiegata una membrana semipermeabile di porosità adatta). Nel secondo comparto viene fatta fluire una soluzione acquosa arricchita dei soluti che è necessario cedere al sangue e povera (o priva) di quelli da sottrarre.
Questa soluzione viene chiamata soluzione dializzante.

Riequilibrio elettrolitico e acido-base
La concentrazione tipica dei soluti in una soluzione dializzante è la seguente espressa in mEq/l (milliequivalenti per litro):

140 Na+ (ione Sodio)
2 K+ (ione Potassio)
3,5 Ca++ (ione Calcio)
1 Mg++ (ione Magnesio)
35 HCO3- (ione Bicarbonato)

Lo scambio nel sangue di questi elettroliti avviene per dialisi e la massa scambiata è in relazione al gradiente (ovvero la differenza di concentrazione). Ad esempio lo ione K+ (Potassio) è più elevato nel sangue del soggetto nefropatico e quindi viene sottratto; lo ione HCO3- (Bicarbonato) è invece in difetto quindi viene ceduto.

Rimozione delle sostanze tossiche
Le sostanze tossiche, quali urea, acido urico, creatinina (e molte altre molecole di medie dimensioni,dette medio-molecole, meno note, ma più importanti)vengono sottratte in ogni momento con il massimo gradiente poiché il liquido dializzante ne è totalmente privo.

Rimozione dei liquidi
La massa totale di liquidi da sottrarre in una seduta dialitica dipende da quanti liquidi il paziente ingerisce fra una dialisi e la successiva e viene valutata pesando il paziente al termine della seduta dialitica ed all'inizio della successiva. Infatti, frequentemente i reni del paziente non hanno alcuna funzionalità residua, quindi non eliminano l'acqua che si accumula.

Dialisi peritoneale
Sebbene anche questa tecnica, come l'emodialisi extracorporea sia un processo depurativo del sangue essa è endogena, avviene cioè all'interno del corpo del paziente senza prelevare (e restituire) il sangue.
Essa si fonda sulla ampia vascolarizzazione della membrana del peritoneo. Nella sua applicazione più elementare la tecnica è semplice: un certo volume di soluzione dializzante (di norma 2,5 litri) viene immessa nell'addome per mezzo di un catetere permanente, creando le condizioni per un lento riequilibrio per mezzo degli stessi meccanismi che governano la emodialisi extracorporea.
Il liquido viene quindi rimosso (assieme alle sostanze tossiche che in esso si sono accumulate) e il processo ricomincia.

Terapia continua
Questa tecnica viene prevalentemente utilizzata in area critica come supporto vitale nei quadri clinici più complessi, che coinvolgono la funzionalità di numerosi organi.
Differisce in modo sostanziale dalla emodialisi extracorporea nei dosaggi e nei tempi di applicazione (non di rado superiori a 48 ore continuate).
Prevedeva l'utilizzo di un filtro, un ago infisso in una arteria del paziente, uno in una vena di calibro adeguato ed i tubi di collegamento; il flusso viene assicurato dalla sola differenza di pressione tra l'arteria e la vena del paziente. Alla bassa efficienza depurativa si sopperisce prolungando i tempi del trattamento. Oggi l'evoluzione tecnica ha consentito la produzione di dispositivi di maggiore capacità depurativa, poiché dotati di pompe che comunque mantenevano la caratteristica di essere facilmente trasportabili ed utilizzabili in situazioni critiche.