LA TRACHEOSTOMIA

La tracheostomia è uno degli interventi più frequentemente praticati in terapia intensiva, è indicata soprattutto qualora sia richiesta una respirazione artificiale prolungata.

Tracheostomia: intervento per la creazione di un tracheostoma mediante un’incisione nella trachea cervicale.

Tracheotomia: apertura della trachea cervicale per mezzo di un incisione cutanea.

Tracheostoma: piccolo orifizio, creato chirurgicamente, nella linea mediana del collo che comunica anteriormente con il lume della trachea cervicale.

Indicazioni
La tracheostomia insieme all’intubazione translaringea, costituiscono le tecniche di scelta per consentire il ripristino della funzione respiratoria.
La tracheostomia viene eseguita in situazioni d’urgenza e in modo elettivo

Urgente:
-impossibilità di intubazione, nel paziente affetto da insufficienza respiratoria acuta (I.R.A.)

-gravi lesioni traumatiche del massiccio facciale

-fratture della piramide nasale e del cavo orale

-impossibilitata estrazione di corpi estranei a livello laringeo/faringeo o del cavo orale.

Elettiva:
-in condizioni di ventilazione meccanica assistita


Controindicazioni
Non è consigliabile l’esecuzione della tracheostomia in casi dove si presentano deformità del collo, nelle gravi patologie della coagulazione (C.I.D.) e in caso di piastrinopenia.

Scopi
La tracheostomia si propone i seguenti scopi:

-realizzare una linea diretta tra aria ambiente e vie aeree inferiori, superando eventuali ostacoli presenti nelle alte vie respiratorie

-ridurre lo spazio morto migliorando la ventilazione alveolare

-diminuire il carico respiratorio facilitando lo svezzamento dal respiratore

-consentire un accurata pervietà delle vie aeree, permettendo una valida pulizia bronco/tracheale

-migliorare il rendimento della fisiokinesiterapia (FKT)

-stabilire una netta separazione tra vie aeree e vie digestiva, evitando l’inalazione di materiale presente nella cavità orale

-rendere possibile un corretto e sicuro collegamento del paziente ad un respiratore automatico per una V.A.M. di durata variabile

-permettere, nei pazienti coscienti, la ripresa di un alimentazione per via orale
Tecniche

Si distinguono tre tecniche fondamentali per l’esecuzione di una tracheostomia elettiva:

Tracheostomia convenzionale classica:
Il paziente viene posizionato in decubito supino, col capo iperesteso.
Si pratica un incisione cutanea orizzontale di 3-4 cm, i vasi e le superfici di taglio danneggiati dall’incisione vengono suturati.
A livello tracheale si reseca la parete anteriore tracheale, di solito a livello del 2°-3° anello tracheale.
Dopo aver retratto il tubo translaringeo, si inserisce nella tracheotomia una cannula tracheale, dopo aver constatato il funzionamento della tracheostomia il tubo translaringeo viene rimosso.

Tracheostomia dilatativa percutanea(pdt), secondo ciaglia
La posizione del paziente è uguale alla precedente, si palpa la trachea per identificare l’esatto punto da pungere con la cannula, prima di pungere la zona identificata si retrae il tubo endotracheale.

La corretta posizione intratracheale della punta della cannula può essere verificata aspirando aria in una siringa riempita con soluzione fisiologica e collegata alla cannula stessa.
Dopo l’introduzione di un filo guida a J di Saldinger, si pratica un incisione di circa 1,5 cm.
Sul filo guida si fanno avanzare dilatatori in plastica, ampliando gradualmente il lume tracheale, a questo punto è possibile l’introduzione della cannula tracheale.

Tracheostomia translaringea(tlt), secondo fantoni :
La differenza più importante rispetto la PDT consiste nella dilatazione della trachea e dei tessuti molli del collo dall’interno verso l’esterno.
La posizione del paziente è sempre supina con la testa leggermente iperestesa.
In primo luogo si aspira lo spazio orofaringeo, si sgonfia la cuffia del tubo endotracheali e si retrae fin quando la cuffia non raggiunge l’altezza della glottide.

Controllando la trachea tramite broncoscopio, la si punge con una cannula curva sulla linea mediana del collo, tra il 2° e il 3° anello tracheale.
Nella cannula viene introdotto un filo guida a J di Saldinger, che viene spinto in direzione retrograda lungo il tubo.

Non appena il filo abbia raggiunto l’orofaringe. Viene afferrato tramite una pinza di Megill, condotto all’esterno del cavo orale e connesso ad una cannula tracheale con estremità conica.
Si sostituisce ora il tubo orotracheale con un tubo endotracheali più sottile posizionando la cuffia del tubo direttamente davanti la carena tracheale.
Tirando ora l’estremità del filo dalla parete del collo, si fa passare la cannula tracheale lungo la faringe e laringe penetrando poi con la sua estremità conica attraverso la parete tracheale anteriore e le pareti molli del collo. Normalmente è necessaria un incisione di alleggerimento di 0,5-1 cm.

Dopo aver tagliato l’estremità conica della cannula si estuba il paziente, si ruota immediatamente di 180° la cannula tracheale con l’ausilio di un otturatore intratracheale e la si connette al respiratore automatico.

In terapia intensiva la PDT e la TLT sono le due tecniche più usate, in tutti e tre i casi però è importante che l’esecuzione della tracheostomia venga eseguita in condizione di asepsi chirurgica, sotto controllo endoscopico, previa I.T. e in anestesia generale.

Complicanze
Le complicanze associate alla tracheostomia vengono suddivise in complicazioni precoci e tardive.

PRECOCI
-emorragie provocate da un’accidentale lesione vascolare

-alterazione della coagulazione del paziente

-turbe del ritmo

-arresto cardio-respiratorio

-lesioni delle strutture anatomiche contigue,

-rimozione accidentale della cannula

-ostruzione della cannula

-polmonite,

-infezioni dello stoma

-enfisema sottocutaneo

-pneumotorace

-emorragie

-difficoltà nella deglutizione


TARDIVE
-fistola tracheo-esofagea

-fistola tracheo-arteriosa

-stenosi tracheale

-infezioni respiratorie



L’incidenza infettiva è correlata più elle condizioni di base del paziente che alla procedura tracheostomica in sé.

Le canule tracheali
Si distinguono due grandi gruppi di cannule tracheali:
-Rigide
-Flessibili

I parametri di riferimento sono solitamente la lunghezza che si misura dal punto di contatto (posteriore) della flangia sino all’estremità distale, il diametro esterno (E.D.) e il diametro interno (I.D.) comunemente espressi in millimetri.

Le cannule sono costituite dalla:

Flangia: in genere in forma ortogonale/rettangolare flessibile, ha la funzione di mantenere un corretto posizionamento della cannula, evitando dislocazioni accidentali durante movimenti del capo, colpi di tosse o durante la deglutizione.

Connettore: permette il collegamento del paziente al circuito dei dispositivi di ventilazione, inoltre consente l’applicazione di valvole fonatorie, umidificatori, tappi.

Cuffia: è costituita da un tubicino di collegamento e da una valvola unidirezionale di Luer, la quale consente il controllo dell’adeguato stato di gonfiaggio della cuffia stessa.

Gran parte delle cannule dispongono di una controcannula interna, anch’essa cava che può essere asportata periodicamente senza rimuovere la cannula, alla quale si connette di solito per avvitamento.

Esistono diversi tipi di cannule tracheostomiche:

Cuffiate: sono provviste di una cuffia, gonfiabile a bassa pressione per mezzo di una siringa e consentono di mantenere una buona tenuta alla parete tracheale.

Non Cuffiate: sprovviste di sistema di gonfiaggio, il loro utilizzo è consigliato in assenza di problemi di deglutizione, durante il training di rimozione della cannula e qualora sia necessario mantenere la broncoaspirazione e in pazienti avviati ad un programma di adattamento alla ventilazione non invasiva.

Fenestrate: presentano un foro ovoidale a livello della porzione superiore e posteriore della cannula, esso consente il passaggio dell’aria attraverso le corde vocali con essa la fonazione, generalmente sono dotate di una contro cannula che ne consente l’utilizzo in ventilazione e riduce il rischio di lesioni della mucosa durante la broncoaspirazione.

In ogni confezione troviamo un mandrino
il quale viene usato per il posizionamento della cannula e subito rimosso.


Gestione della tracheostomia

La pulizia della cannula tracheale
La presenza della cannula in trachea, ma soprattutto la riduzione dell’umidificazione dell’aria inspirata dovuta alla mancanza del filtro nasale, provocano, nelle fasi iniziali della respirazione un importante aumento delle secrezioni bronchiali e della loro viscosità, peggiorate spesso dalle sovra infezioni batteriche delle stesse.

La pulizia della cannula dovrà essere frequente e puntuale, sia mediante aspirazioni, sia attraverso il metodico lavaggio della controcannula. Analoga importanza è rivestita dalla pulizia dello stoma, specialmente se ancora in fase di cicatrizzazione, dovrà essere detersa e medicato con H2O2 e mantenuto il più asciutto possibile onde evitare infezioni o decubiti.

Materiale occorrente
-H2O2
-garza a bavaglino,
-garze
-fascetta di fissaggio cannula,
-forbici
-guanti monouso

Procedura
-rimuovere la garza a bavaglino

-con garze e H2O2 rimuovere le secrezioni attorno allo stoma e dietro la flangia con movimento centrifugo, poi asciugare con garze asciutte.

-tenendo ferma la cannula e facendo attenzione a possibili colpi di tosse e quindi decannulazione accidentale, assicurare la cannula con una nuova fascetta applicare una nuova garza da medicazione attorno alla cannula , tra flangia e stoma.

Sostituzione della cannula tracheale
Il primo cambio cannula deve avvenire, a seconda dei protocolli in uso, tra la 3° e la 15° giornata post intervento.
Avvicinare all’unità del malato il carrello per le urgenze e avere a disposizione tutto l’occorrente per la ventilazione assistita.

Materiale occorrente
-nuova cannula mandrinata

-lubrificante sterile monouso,

-siringa da 20 ml

-dilatatore tracheale di Laborde

-una cannula cuffiata di una misura inferiore a disposizione

-aspiratore, forbici, pinze, garze, metallina e fascetta di fissaggio.

Procedura
-posizionare il paziente col capo in live iperestensione.

-l’infermiere rimuove la metallina e detende la cuffia, mantenendo non una mano la cannula in sede rimuove la fascetta di fissaggio.

-il medico con una mano stira in alto la cute soprastomale e con l’altra tiene in mano la cannula pulita, mandrinata e lubrificata in precedenza, quando è pronto, da disposizione all’infermiere di rimuovere la cannula con un movimento delicato e continuo e, mantenendo lo stoma pervio stirando la cute soprastante, inserisce la nuova cannula. A questo punto dopo aver verificato l’esatto posizionamento della cannula si procede al gonfiaggio della cuffia ,se presente, e al fissaggio con apposite fascetta e metallina.

Aspirazione tracheale
Indicazioni all’aspirazione tracheale
-presenza di bolle di muco nella cannula

-gorgoglio all’ascultazione

-bassa saturazione di ossigeno

-cianosi, difficoltà di respirazione

-richiesta del paziente

Deve avvenire con tecnica sterile utilizzando se possibile un sistema di aspirazione a circuito chiuso, in caso non si disponga di questo presidio si utilizzerà un sondino d’aspirazione.

Introdurre il sondino per l’aspirazione nella cannula non troppo profondamente, per evitare danni alla parete tracheale, rimuovere quindi la parte di sondino aspirando, se necessario ripetere la tecnica utilizzando sempre un sondino d’aspirazione pulito.

Ogni aspirazione non deve superare i 10 secondi. Se il paziente è collaborante, gli si può chiedere di tossire per facilitare l’emissione delle secrezioni.
Delle volte le secrezioni si presentano talmente dense che è necessario un tracheo-bronco lavaggio con soluzione fisiologica sterile.