MONITORAGGIO IN AREA CRITICA

Monitoraggio Cardiaco
La funzione cardiaca viene valutata in termini di:

-Frequenza cardiaca -Ritmo cardiaco
Le metodiche piu diffuse sono rappresentate da:

Palpazione del polso: possiamo valutare la frequenza, che consente di verificare aspetti di bradicardia e tachicardia, e il ritmo, la sua alterazione è indicativa di alterazione dell`attivita elettrica

Monitoraggio eletrico continuo: si fonda sulla base di tre elettrodi, posizionati sul paziente, che inviano, attraverso un cavo, gli impulsi a un monitor, dotato di un sistema di amplificazione e filtraggio dei segnali elettrici.

I monitor presentano:
-su video: tracciato, indicatore frequenza, derivazioni, attivazione e disattivazione degli allarmi

-sulla consolle: regolazione di velocita ed arresto della traccia, regolazione segnale acustico e delle dimensioni dell`onda QRS, test di calibrazione.

Molti monitor sono dotati, inoltre, di:
-registratore su carta
-centralizzazione di vari segnali

Gli elettrodi sono posizionati in base ad un codice colore:
-elettrodo RA rosso sotto clavicolare dx
-eletrodo LA giallo sotto clavicolare sx
-eletrodo RL nero tra il 6° e il 7° spazio intercostale, sulla linea medio claveare sinistra


Monitoraggio della pressione arteriosa
Il monitoraggio della pressione cardiaca puo essere effettuato con due metodiche:

Metodiche non invasive
Esse si dividono nel

-Metodo ascoltatorio: sfignomanonero e fonendoscopio
-Metodo automatico: si fonda su uno strumento elettronico dotato di:

1-quadro comandi: indicatore di collegamento alla rete elettrica
2-display luminosi che indicano la PA, la FC e l`intervallo temporale di misurazione della PA
3-tasto per il controllo della misurazione
4-cuffia il gonfiaggio e lo sgonfiaggio sono automatici e la rilevazione della PA si fonda sull`uso di trasduttori elettronici

Oggi queste metodiche sono utilizzate in monitor unici che misurano anche la parte elettrica del cuore.

Metodiche invasive
Nei pazienti in condizioni critiche lo scopo di utilizzare misurazioni invasive si fonda sulla necessità di avere:

-rilievo continuo -controllo dell`efficacia dei farmaci
Le metodiche invasive utilizzano:

-catetere arterioso: che viene introdotto nel paziente

-trasduttore che viene connesso al monitor e al catetere attraverso una cupola con meccanismo a vite riempita di fisiologica

-monitor con schermo video

-via che connette il catetere al trasduttore, grazie al liquido contenuto in esso, trasmette i segnali elettrici.

La connessione è realizzata assemblando due tubi collegati tra loro attraverso un rubinetto a tre vie.

-via di lavaggio continuo, posto tra una delle aperture del trasduttore e il rubinetto, tale dispositivo permette alla soluzione eparinizzata di fluire lungo il sistema.

Monitoraggio emodinamico
Possiamo distinguerle in:

-misurazione della PVC -cateterismo cuore destro

PVC (pressione venosa centrale)
Inserimento di un catetere in un accesso cavale in prossimita dell`atrio destro, il monitoraggio continuo della pressione venosa centrale e della pressione arteriosa sistemica è fondamentale per studiare completamente il movimento del sangue nei vasi sanguigni.

Viene utilizzato con un kit composto:
-deflussore da flebo
-tubo di connessione al paziente
-manometro connesso con un rubinetto a tre vie
-scala graduata in centimetri per la misurazione del PVC

Si connette un flacone di soluzione cristalloide al deflussore della flebo e si riempie il tubo di connessione al catetere, in genere in questo punto abbiamo un ulteriore rubinetto a tre vie che è di solito impiegato per l`infusione di piu soluzioni.
Si ruota ulteriormente il rubinetto posto alla base del manometro e si puo riempire con soluzione e porre in connessione il manometro con il catetere.

Eseguita la misurazione espresso in cmH2O, si mette a questo punto in connessione il catetere con la soluzione per un veloce lavaggio.

Cateterismo del cuore destro
Fornisce informazioni anatomiche sulle camere cardiache, le arterie coronarie, le valvole, il miocardio e dei grossi vasi.
Registra il flusso di sangue attraverso il cuore e le valvole e si calcolano i gradienti valvolari, la gittata cardiaca e le resistenze vascolari।

Questo tipo di cateterismo viene effettuato con il catetere di Swan-Ganz, esso è formato da piu vie (2-5) diverso in dimensioni e lunghezza dagli altri.

Le vie sono:
-una distale che si apre alla punta del catetere connessa ad un trasduttore di pressione si utilizza per misurare la PAP (pressione arteria polmonare) e la PCP (pressione capillare polmonare), e il prelievo ematico.

-una via prossimale che a catetere posizionato si situa in atrio destro, si usa sia per esigenze pressorie che infusionali.

-una via connessa ad un palloncino che si trova in prossimita della punta del catetere, questa via e dotata di siringa (2ml) dotata di valvola di chiusura che serve per riempire il palloncino consente di valutare la PCP.

-una via elettronica connessa ad un termistore che corre lungo il catetere ed in grado di rilevare la temperatura del sangue in arteria polmonare.

La parte distale e composta da tre pins che si connettono al computer per la misurazione della portata cardiaca.

Questo tipo di sondino viene introdotto attraverso la vena cava superiore, l`atrio e il ventricolo destro fino all`arteria polmonare a posizionarsi in uno dei suoi rami.

Al termine della procedura di introduzione bisogna:
-verificare il funzionamento del sistema di monitoraggio e delle vie infusionali

-valutare che il gonfiaggio del palloncino evidenzi una buona onda di PCP.

-predisporre gli allarmi

Valutazione pressioni
PCP: si utilizza il gonfiaggio del palloncino che rimane gonfio per 20 secondi.
PC (portata cardiaca) : si utilizza la termodiluizione mediante soluzione isotonica che si mescola in atrio destro con il sangue provocando una riduzione della temperatura ematica.
La sonda termica invia il segnale ad un monitor che è in grado di calcolare la portata cardiaca (l/min).

Monitoraggio respiratorio
Monitoraggio fisico
Il monitoraggio fisico della ventilazione si fonda sull’indagine obbiettiva di:

-frequenza respiratoria -modello del respiro

le valutazioni di tipo fisico riguardano:
-rientro a livello degli spazi intercostali durante l’inspirazione

-la presenza del respiro alternante

-attività dei muscoli accessori

-respiro difficoltoso

Monitoraggio dei volumi
Viene utilizzato per questo lo spirometro di Wright, che consente di misurare:

-volume corrente
-ventilazione/minuto

E piu facilmente attuabili su pazienti con intubazione tracheale e tracheotomia.

Monitoraggio della ventilazione polmonare e degli scambi gassosi Questo tipo di monitoraggio permette di studiate:

-PaO2, PaCO2 (pressioni parziali): è l`unico sistema in grado di valutare con esattezza le loro modificazioni.
La loro determinazione è resa possibile dall`uso di opportuni apparecchi, gli emogasanalizzatori, in grado di quantificare le pressioni parziali dei gas in un piccolo quantitativo di sangue.

-PtcO2 e la PtcCO2: è il monitoraggio dei gas transcutanei, si effettua mediante opportuni sensori, muniti di elettrodi riscaldati, che applicati sulla cute sono in grado di rilevare tali parametri

-SaO2: è la misurazione della quantità di O2 a livello arterioso.
Si fonda sull`utilizzo di sensori (ossimeri), di solito posizionati su un dito.

Monitoraggio della temperatura corporea
Il monitoraggio della TC è molto importante in terapia intensiva, perché i pazienti critici, vanno spesso incontro ad ipertermie o ipotermie.

Metodi di misurazione
I metodi più utilizzati in area critica sono:

-termometro: comunemente si utilizza il termometro a mercurio, lo svantaggio di questa rilevazione, sta nel fatto che non abbiamo un valore di continuo

-termistore: è un sistema elettronico di misurazione, che trasforma il segnale termico in impulso elettrico, evidenziandolo su un dispay di un monitor.

Le sonde termiche uilizzate sono diverse a seconda del sito di rilevazione.
Il vantaggio di questo tipo di misurazione è dato dalla possibilità di avere una rilevazione di continuo della TC.

Sedi di misurazione
La siuazione termica del paziente critico puo essere analizzata in due modi:

Temperatura centrale
Riflette la situazione termica degli organi interni

Rettale: si utilizzano sonde rettali
Esofagea: sonda posta ad 1/3 inferiore dell’esofago, riflette la temperatura cardiaca
Arteria polmonare: catetere di Swan-Ganz
Vescicale: cateteri vescicali dotati di termistore

Temperatura periferica
Indica lo stato perfusionale del paziente
Cutanea
Ascellare
Orale