Traumi del torace

Il trauma è una lesione dovuta all’azione violenta di agenti esterni.
Nei traumi maggiori, politrauma, si ha la lesione di due o più organi con compromissione attuale o potenziale delle funzioni vitali.
Sono rare le lesioni del cuore e dei grossi vasi ma le lesioni cardiovascolari associate possono compromettere severamente la prognosi.

TRAUMI DEL TORACE

Le cause traumatiche sono responsabili di 100.000 morti/anno negli U.S.A e 15000 morti/anno in Italia. I traumi del torace sono circa il 10% di tutte le lesioni traumatiche.
Il 25% delle lesioni traumatiche fatali sono direttamente imputabili a traumi del torace che, in base all’eziologia, sono suddivisi in traumi aperti, da ferita penetrante, e traumi chiusi.

I traumi aperti (forza distribuita su piccola superficie cutanea)
Compressione o Lacerazione (accelerazione o decelerazione).
sono dovuti a punta, punta taglio o arma da fuoco e, in questi casi, l'agente traumatico mette in comunicazione l'ambiente esterno con il cavo pleurico (ferita soffiante).
Circa il 30% dei traumi aperti, richiedono un intervento chirurgico d’emergenza o urgenza.

I traumi chiusi (forza distribuita su ampia superficie cutanea)
Sono la conseguenza d’impatti violenti del corpo contro un ostacolo fisso, oppure il risultato di una lesione inferta da un oggetto contundente smusso che causa la frattura delle coste senza ledere la cute: i monconi ossei possono ledere il parenchima polmonare con conseguente pneumotorace ed emotorace.
Circa il 10% dei traumi chiusi richiedono un intervento chirurgico d’emergenza o urgenza.

Il trauma toracico interessa, generalmente, più strutture anatomiche contemporaneamente, con conseguenze patologiche comuni a lesioni diverse.

Le lesioni possono essere:

- Lesioni di parete
Contusioni
Fratture costali semplici
Fratture costali multiple (“a lembo mobile”)
Fratture sternali
Rotture diaframmatiche ed ernie

- Lesioni delle vie aeree e del polmone
Rotture tracheo-bronchiali
Contusione polmonare
Pneumotorace (chiuso-aperto-iperteso)
Emotorace/Chilotorace

- Lesioni del cuore e dei grossi vasi

Il trauma toracico mette quindi in pericolo la vita del paziente attraverso tre
modalità fisiopatologiche:

1) INSUFFICIENZA RESPIRATORIA
• pneumotorace;
• pneumotorace aperto;
• pneumotorace iperteso;
• volet costale (lembo mobile);
• contusione polmonare;
• polmonite ab ingesti

2) SHOCK EMORRAGICO
• emotorace;
• emomediastino.

3) SHOCK CARDIOGENO
• tamponamento cardiaco;
• contusione cardiaca;
• pneumotorace iperteso;

ITER DIAGNOSTICO

a) Ispezione:

- OSSERVAZIONE (ferite penetranti a carico del torace; distensione delle vene del collo; deviazione della trachea; alterazioni della simmetria toracica; movimenti paradossi.)
- PALPAZIONE (enfisema sottocutaneo; crepitio osseo).
- PERCUSSIONE (suono ipofonetico nell'emotorace; suono iperfonetico nel pneumotorace)
- ASCULTAZIONE (assenza di reperti in caso di collasso polmonare; toni cardiaci ottusi nel tamponamento cardiaco).

b) Toracentesi

Puntura della parete toracica per l'estrazione di liquido pleurico.
La toracentesi terapeutica è eseguita per alleviare l'insufficienza respiratoria causata da un versamento pleurico massivo.

c) Radiografia (Rx) torace

Tecnica radiodiagnostica che consente di riprodurre fotograficamente parti interne del corpo, impiegata per individuare fratture costali e dello sterno, corpi estranei, modificazioni patologiche.

d) Tomografia Assiale Computerizzata (TC) e Angio TC

TC o TAC: tecnica radiografica in cui l’organo in esame viene esplorato trasversalmente a varie profondità da un sottilissimo fascio di raggi X, da cui risulta una serie di immagini che permettono l’identificazione di piccole lesioni non apprezzabili con la radiologia comune.
ANGIO TC: esame radiologico delle vene, delle arterie o dei vasi linfatici.

e) Toracoscopia diagnostica - terapeutica

Esame per via endoscopica dello spazio pleurico dopo induzione di pneumotorace.
TORACOSTOMIA CON TUBO DI DRENAGGIO: Inserimento di un tubo nella cavità pleurica attraverso una piccola incisione. Per il pneumotorace, il tubo viene generalmente inserito nel 2° o 3° spazio intercostale anteriore alla linea emiclaveare ed è diretto verso l'apice del polmone. Nel caso di versamenti pleurici e altri liquidi nel torace, il tubo viene inserito sulla linea ascellare media a livello del 5° o 6° spazio intercostale ed è diretto posteriormente.

PNEUMOTORACE

In condizioni normali, la pressione nello spazio pleurico è minore di quell’atmosferica a causa della retrazione elastica del polmone. Dopo un trauma l’aria può, a causa della lesione, raggiungere la cavità pleurica determinando il collasso del polmone.

Il pneumotorace aperto si ha quando una ferita penetrante nel torace produce una comunicazione continua tra l'esterno e la cavità pleurica che permette all'aria esterna di entrare nello spazio pleurico, determinando il collasso del polmone.

Nel pneumotorace chiuso la parete del torace ritorna "a tenuta" dopo la penetrazione dell'aria (p. es., a causa di un ago da toracentesi, di un catetere venoso centrale percutaneo attraverso le vene succlavie, di una costola fratturata o di un coltello), oppure l'aria può continuare a entrare (p. es., quando questa penetra da un polmone leso da una costola fratturata).

L'aria può anche infiltrarsi nel mediastino e di qui nello spazio pleurico in seguito alla rottura di un bronco o alla perforazione dell'esofago.

Il paziente presenta:
• dolore toracico;
• difficoltà respiratoria;
• suono timpanico alla percussione del torace;
• all'ascultazione, soffio bronchiale tenue e silenzio respiratorio;
• alla palpazione, assenza del fremito vocale tattile.

TRATTAMENTO
Il paziente deve essere posto in una posizione confortevole semiseduta (SCONSIGLIATO IN CASO DI LESIONI ALLA SPINA DORSALE).
Alte concentrazioni di ossigeno devono essere somministrate a pressione positiva, il trasporto deve avvenire con molta cautela e sotto monitoraggio continuo.
Il trattamento definitivo consiste nel posizionamento di un drenaggio mediante toracotomia.

PNEUMOTORACE APERTO (ferita soffiante)
E' la conseguenza diretta di una ferita penetrante del torace, da arma da fuoco o da arma bianca, che crea una comunicazione tra l'ambiente esterno e lo spazio pleurico; può essere anche conseguente a grave incidente automobilistico, caduta accidentale, lesione da parte di frammenti di vetro o metallici.
La severità del trauma è direttamente proporzionale al diametro della ferita e, quando il diametro di questa lesione supera i 2/3 di quello della trachea l'aria, durante ciascun atto respiratorio, passa preferenzialmente attraverso il difetto toracico seguendo la via di minor resistenza.
Si assiste, quindi, al collasso completo del parenchima polmonare con conseguente sbandieramento del mediastino verso il polmone controlaterale: la ventilazione è compromessa con conseguente ipossia e grave pericolo per la vita del paziente.
Il riconoscimento di questo tipo di lesione avviene durante l'ispezione del torace quando è possibile osservare una soluzione di continuo sulla parete del torace da cui fuoriesce sangue frammisto a bolle d’aria (ferita gorgogliante). E’ inoltre presente cianosi, grave insufficienza respiratoria e dolore toracico.

TRATTAMENTO
Consiste nella chiusura immediata della ferita con una medicazione sterile fissata con del cerotto solo su tre lati in modo da creare un effetto valvola.
Quando il paziente inspira, la medicazione collabisce sulla ferita impedendo l'ingresso di aria, quando il paziente espira, il lato aperto della medicazione permette all'aria di fuoriuscire.
La chiusura ermetica di tutti i lati della medicazione determina un accumulo d’aria nella cavità toracica e, conseguentemente, la formazione di un pneumotorace iperteso.
Il trattamento definitivo consiste nella sutura con tecnica chirurgica con posizionamento di un drenaggio mediante toracotomia.

PNEUMOTORACE IPERTESO
Le cause più frequenti sono rappresentate da un pneumotorace spontaneo o da un trauma chiuso.
Si realizza quando si ha un continuo passaggio d’aria nello spazio pleurico attraverso una lesione che funge da valvola unidirezionale.
L'aria che penetra nella cavità pleurica non ha possibilità di uscire, determinando il completo collasso del polmone e la deviazione controlaterale del mediastino e della trachea.
Inoltre, interferendo col ritorno venoso al cuore (aumento della pressione venosa centrale) compromette la ventilazione dell'altro polmone.
Il paziente presenta:
- dispnea;
- tachipnea;
- ipotensione e turgore delle giugulari a causa dell'aumento della pressione venosa centrale;
- deviazione tracheale: segno tardivo di pneumotorace iperteso (nel collo la trachea è fissata alla colonna cervicale quindi una sua deviazione indica una pressione intratoracica severa);
- insufficienza respiratoria;
- all'ascultazione, assenza di murmure vescicolare;
- alla percussione, iperfonesi plessica.

TRATTAMENTO
La diagnosi clinica di PNX iperteso impone l'immediato posizionamento di un ago cannula di grosso calibro (14-16 G), nel secondo spazio intercostale sulla linea emiclaveare dell'emitorace affetto, per permettere la fuoriuscita dell'aria e quindi la decompressione toracica.
Questa manovra converte lo PNX iperteso in uno PNX semplice con immediato miglioramento delle condizioni cliniche del paziente.
Il trattamento definitivo consiste nel posizionamento di un drenaggio mediante toracotomia.



FRATTURA COSTALE

Una singola frattura costale indica un trauma modesto, tuttavia la frattura delle prime tre coste sta ad indicare un trauma violento (queste ossa sono più corte, robuste e meglio protette)
La frattura di una, o di più coste, può determinare la presenza di monconi ossei allineati oppure mobili che possono esser causa di perforazione polmonare, pneumotorace o emotorace.
Il paziente presenta, generalmente, dolore che si accentua ad ogni atto respiratorio tanto da poter compromettere la ventilazione polmonare e la capacità di espettorazione.
Le secrezioni bronchiali tendono a ristagnare nelle vie respiratorie e questo può essere causa di atelettasia (Condizione di collasso e di mancata aerazione di parte o di tutto un polmone).

TRATTAMENTO
Il trattamento di base consiste controllare il dolore mediante somministrazione di analgesici, anche oppiacei e la fasciatura del torace, non sempre indicata se determina un aggravamento della ventilazione. Infiltrazione. Trazione dello scheletro. Tracheostomia per ridurre lo spazio morto.



VOLET COSTALE (LEMBO MOBILE)

Si verifica quando un segmento del torace perde la continuità con il resto della gabbia toracica, generalmente ha causa di un trauma con fratture costali multiple o di una lesione frontale a carico dello sterno.
La presenza del lembo mobile determina una netta diminuzione dell'efficienza respiratoria con la comparsa di:
- ipossia.
- riduzione della compliance.
- aumento delle resistenze delle vie aeree e quindi del lavoro respiratorio.
- dolore toracico.
- movimenti paradossi a livello toracico.

Il lembo toracico inizialmente può non essere evidente, a causa della scarsa escursione del torace ma la palpazione di un crepitio derivante dalla frattura delle coste o della cartilagine può aiutare nell'identificazione.

Durante l'inspirazione, il torace si espande e al suo interno si crea una pressione negativa, il lembo toracico in questa fase rientra verso l'interno.
Durante l'espirazione, invece, il lembo toracico viene spinto all'esterno dalla pressione positiva endopleurica, mentre la gabbia toracica rientra.

La presenza di un Volet costale posteriore è compatibile con una funzione respiratoria buona, invece, in altra sede può comportare un'alterazione grave degli scambi respiratori con necessità di intubazione endotracheale e somministrazione di ossigeno.

TRATTAMENTO
- adeguata ventilazione;
- somministrazione di ossigeno umidificato;
- attento controllo della somministrazione intravenosa di cristalloidi al fine di prevenire un sovraccarico idrico o un’insufficiente idratazione del paziente;
- utilizzo di FANS o di oppiacei per combattere il dolore.

CONTUSIONE POLMONARE

E’ una lesione abbastanza frequente in corso di trauma toracico chiuso ma non si manifesta con segni specifici. L’insufficienza respiratoria è il primo sintomo ed è direttamente proporzionale all’entità dell’area contusa.
Il paziente presenta:
- dispnea,
- insufficienza respiratoria,
- dolore toracico,
- tosse (a volte).
La diagnosi si basa comunque sulla radiografia del torace che mette in evidenza un’area omogeneamente radio-opaca corrispondente all’edema alveolare e all’emorragia.

TRATTAMENTO
Il trattamento si basa sulla somministrazione di ossigeno a pressioni positive e, in situazioni gravi, è necessaria l’intubazione e la ventilazione meccanica.
Le contusioni polmonari tendono a risolversi spontaneamente, tuttavia se sono trascurate possono essere causa di focolai broncopneumonici.

EMOTORACE

Raccolta di sangue a livello dello spazio pleurico (anche oltre 1500 cc) comunemente dovuta ad una ferita penetrante (anche da trauma chiuso) che lede i vasi della circolazione sistemica o polmonare.
I vasi interessati sono quelli intercostali, l'arteria mammaria interna o i grossi vasi intratoracici.
Spesso in un trauma penetrante al pneumotorace si associa un emotorace. Questa condizione prende il nome di EMOPNEUMOTORACE.
A causa della raccolta ematica si manifesta instabilità emodinamica, anemia acuta ed ipossia.
Le vene del collo possono essere collassate secondariamente alla severa ipovolemia o distese a causa degli effetti meccanici della perdita di sangue a livello della cavità toracica.
I sintomi sono:
- dolore toracico;
- respiro superficiale;
- dispnea;
- all'ascultazione, un soffio bronchiale dolce;
• alla percussione, ipofonesi alla base del torace;
• se la raccolta ematica è molto abbondante il mediastino è spostato verso il lato sano.
La diagnosi certa può essere fatta solo mediante una semplice radiografia, (da effettuare con paziente in posizione seduta).

TRATTAMENTO
Correzione delle alterazioni circolatorie e ventilatorie, con la somministrazione di ossigeno e di liquidi.
Decompressione della cavità toracica mediante tubo toracostomico.
Una toracocentesi esplorativa può confermare il sospetto clinico ed essere indicazione per un drenaggio toracostomico di urgenza.



TAMPONAMENTO CARDIACO

Il cuore è circondato da un sottile sacco anelastico, sacco pericardico, costituito da due foglietti fibrosi separati fra di loro da uno spazio virtuale detto spazio pericardico, dove è presente una minima quota di liquido che permette ai due foglietti di scorrere liberamente l'uno sopra l'altro.
A causa di lesioni penetranti (ferita da arma da fuoco) o a causa di un trauma chiuso, si può determinare una raccolta di sangue intrapericardica derivante dal cuore o dai grossi vasi.
La conseguenza diretta del tamponamento cardiaco, da un punto di vista fisiologico, è l'alterazione del riempimento diastolico ventricolare.
La compressione si fa sentire maggiormente a destra dove il ventricolo ha pareti più sottili e questo determina due fatti importanti:
- impossibilità di completo riempimento ventricolare destro con conseguente stasi nell'atrio destro e turgore delle giugulari;
- il ridotto riempimento ventricolare destro porta ad una riduzione della gittata cardiaca con la comparsa di ipotensione arteriosa e collasso.

Il paziente presenta:
- tachicardia;
- aumento della Pressione Venosa (turgore delle giugulari);
- ipotensione;
- ottundimento dei toni cardiaci;
- polso paradosso (caduta inspiratoria della pressione sistolica >10mmHg);
- dolore toracico (che può anche non essere presente);
- se il tamponamento s'instaura in modo subacuto, sono presenti edemi periferici, epatomegalia ed ascite.
- l'ECG mostra spesso basso voltaggio e slivellamento concavo verso l'alto del tratto ST, riduzione di ampiezza dei complessi QRS e alternanza elettrica dell'onda.

TRATTAMENTO
La pericardiocentesi (manovra strumentale, che si attua a scopo esplorativo o per lo svuotamento del cavo pericardico, mediante un apposito attrezzo detto “trequarti”), per via sottoxifoidea, è indicata in quei pazienti che non rispondono alle usuali misure rianimatorie per uno shock emorragico e che potenzialmente potrebbero essere portatori di tamponamento cardiaco.



LESIONE DELLA TRACHEA O DEI GROSSI BRONCHI

Sono lesioni che hanno un’elevata mortalità, spesso provocate da ferite penetranti a livello del collo o del torace superiore, sono frequentemente associate a lacerazione degli organi vicini. Le fratture tracheali si osservano spesso in prossimità della carena.
I pazienti presentano grave insufficienza respiratoria che impone l’intubazione orotracheale o naso tracheale tuttavia, se la ferita è ampia, gran parte dell’aria non raggiunge le vie aeree distali.
Nel caso non sia possibile stabilizzare il paziente con le manovre rianimatorie s’impone l’intervento chirurgico d’urgenza.
Il trattamento comporta:
- il sostentamento delle funzioni vitali;
- il tamponamento della ferita;
- la somministrazione di ossigeno;
- l'intervento chirurgico di urgenza.