Prevenzione

Negli Stati Uniti più della metà delle gravidanze annue non è desiderata dalle donne.
Delle donne che si sottopongo all’aborto, molte non hanno assunto contraccettivi nel mese in cui sono rimaste incinte,mentre altre non hanno mai utilizzato metodi contraccettivi.
L’infermiere può assistere le donne fornendo informazioni e supporto in proposito.
La diminuzione del numero delle gravidanze indesiderate può ridurre il numero degli aborti e di tutte le conseguenze che seguono ad una gravidanze indesiderata.
Senza tener conto che alcuni metodi contraccettivi,come il profilattico,evitano il contagio di molte malattie sessualmente trasmissibili.



Metodi contraccettivi

Astinenza
L’astinenza è il solo metodo completamente efficace per prevenire la gravidanza.

Sterilizzazione
Dopo l’astinenza la sterilizzazione mediante la chiusura bilaterale delle tube, o vasectomia, è il mezzo più efficace di contraccezione.
È uno degli interventi chirurgici più frequenti nella donna ed è di natura inreversibile.
Si esegue in day-surgery mediante laparoscopia,in anestesia generale o parziale.
Si utilizza uno strumento simile ad un periscopio attraverso una piccola incisione sull’addome,si introduce anidride carbonica per elevare gli altri organi addominali.
Una volta visualizzate le tube se ne chiude il lume mediante elettrocoagulazione,sutura o legatura con bande di gomma.

Anticoncezionali orali
Gli anticoncezionali orali a base di estrogeni e progestinici sintetici bloccano la stimolazione ovarica impedendo la liberazione di ormone follicolo-stimolante dall’ipofisi anteriore.
Il follicolo,così,non matura e l’ovulazione non avviene.
Il progestinico inibisce il rilascio di ormone luteizzante, inibisce l’ovulazione e rende il muco cervicale impenetrabile a gli spermatozoi.
L’uso prolungato di questi ultimi non è stato associato ad effetti collaterali indesiderati.
Alcuni benefici dell’uso di questi contraccettivi sono la riduzione nell’incidenza di neoplasie mammarie e del cancro dell’utero.
Tuttavia si sconsigliano in persone affette da problemi della coagulazione o disordini tromboembolici gravi, vasculopatie,arteriopatie
Contraccettivi iniettabili
Si tratta di una iniezione intramuscolare di Depro-provera (progenstinico a lunga durata di azione) ogni 3 mesi inibisce l’ovulazione e costituisce un metodo contraccettivo efficace e conveniente.
È indicato nei casi in cui la pillola è sconsigliata,le donne che fanno uso di questi contraccettivi devono,però, abituarsi ad un flusso mestruale inregolare.

Contraccettivi ormonali
Sono oggi in commercio dei nuovi contraccettivi ormonali che si basano su:
Applicazione di un cerotto (l’ortho evra) che rilascia estrogeni e progesterone in maniera continua che viene sostituito ogni settimana per tre settimane consecutive per poi aspettare il ciclo mestruale in assenza del cerotto nella quarta settimana.
Applicazione di un anello vaginale (Nuva Ring) che viene inserito in vagina per 3 settimane per poi essere rimosso alla quarta settimana.
Si possono paragonare all’assuzione della pillola,non coprono dalle malattie sessualmente trasmissibili.

Contraccettivi intrauterini
Un contraccettivo intra-uterino è un piccolo presidio di plastica a forma di T che viene inserito nella cavità uterina,ad esso è attaccato un filamento che quando il presidio è in sede risulta visibile e palpabile all’orifizio cervicale.
Previene il concepimento provocando una infiammazione locale che è tossica per gli spermatozoi.
Sono efficaci e non hanno effetti collaterali, gli svantaggi sono dati da sanguinamenti eccessivi,dolori,crampi e rischio di gravidanza extra-uterina

Barriere meccaniche
Il diaframma è un contraccettivo efficace costituito da una molla metallica circolare e flessibile coperta da una membrana di lattice a forma di conca,in sostanza il diaframma è un contenitore di spermicidi che impedisce l’ingresso degli spermatozoi.
Gli svantaggi sono associati a reazioni allergiche e infezioni delle vie urinarie
Presevativo femminile è stato ideato per aiutare la donna a proteggersi dalle malattie sessualmente trasmissibili,consiste in un cilindro che porta all’estremità un anello che copre la cervice e all’altra un anello aperto che copre il perineo.
I vantaggi sono un certo grado di protezione dalle malattie.

Coito interrotto
È considerato inefficace e bisogna fare molta attenzione

Profilattico
Il profilattico è una copertura impermeabile di gomma o plastica che viene applicata sul pene eretto prima della penetrazione.
È un sistema contraccettivo efficace quando è usato in combinazione ad una schiuma spermicida.
Ed è una efficace barriera contro le malattie

Contraccezione di emergenza
La pillola del giorno dopo è la somministrazione elevata di una dose di estrogeni e progesterone portando ad aborto.
Il metodo non è efficace su una gravidanza già in atto ma deve essere somministrato entro 48 ore dal rapporto non protetto.

Metodi naturali
Si intende per pianificazione familiare naturale il ricorso a qualsiasi metodo di controllo del concepimento basato sulla conoscenza dei segni e dei sintomi associati al periodo di fertilità.
I vantaggi dei metodi naturali sono:
-non implica nessun rischio della salute
-non sono costosi
-sono ammessi da alcune religioni

Il metodo contraccettivo basato sul ciclo mestruale può essere difficile da usare perché dipende dalla capacità della donna di individuare il proprio periodo ovulatorio.
Benché il periodo possa cadere dal 10° al 17° giorno prima del flusso mestruale,si stima che tale periodo coincida mediamente con il 4° giorno prima della mestruazione.
Gli spermatozoi possono fecondare un ovulo fino a 72 ore dopo un rapporto sessuale e la cellula uovo può essere fecondata fino a 24 ore dopo aver lasciato l’ovaio.
La base scientifica di questo metodo “sinto-termico” risiede nelle variazioni della temperatura basale e delle caratteristiche del muco cervicale dovute alle variazioni ormonali relative all’ovulazione.
Ci sono in commercio degli apparecchi che si utilizzano per monitorare l’ovulazione,ma la misurazione della temperatura basale si può prendere ogni mattina prima di alzarsi per almeno un mese.

Il parto

La nascita e il parto è il momento di passaggio tra il periodo prenatale della vita e quello postnatale.
Quando il feto segnala la fine della gravidanza, l’utero diventa irritabile e alla fine cominciano le contrazioni muscolari, mentre la cervice tende a dilatarsi per permettere al feto di uscire attraverso il canale del parto.
Il processo normalmente comincia quando il feto si pone con la testa verso la cervice.
Quando insorgono le contrazioni,il sacco amniotico generalmente si rompe e comincia il travaglio del parto.


Il travaglio
Il travaglio è il processo che porta alla nascita del bambino e consiste nell’avanzamento nel canale del parto del feto,esso avviene proprio tramite le contrazioni dell’utero che spingono il feto portandolo sempre più avanti e permettendo l’apertura della cervice uterina (dolore).
Fisiologicamente il collo dell’utero è chiuso e funge da barriera di protezione per non far risalire nell’utero l’intensa proliferazione di batteri e germi che si trovano nella vagina.
Alla fine della gravidanza,quando comincia il travaglio abbiamo il distaccamento del tappo uterino che permette,tramite le contrazioni, la dilatazione della cervice.

Il travaglio si compone di tre fasi:
-prodromica: è la prima fase che và dall’inizio delle contrazioni fino alla dilatazione della cervice.
-Dilatante: è la seconda fase che và dal momento di massima dilatazione cervicale fino all’uscita del neonato attraverso la vagina.
-Espulsione: terza fase processo di espulsione della placenta attraverso la vagina.

Abbiamo inoltre una quarta fase che si chiama:
Post-partum: è una fase di assestamento della madre, la placenta è adesa all’utero in una zona piena di vasi sanguigni, il suo distacco provoca l’apertura di questi vasi, si fa contrarre subito l’utero con delle sostanze per permettere la chiusura dei vasi.

Il tempo richiesto per il parto vaginale varia moltissimo e può essere influenzato da molte variabili, compreso il fatto se la donna abbia avuto altre figli (è normale che dalle seconde gravidanze si abbia una cervice più elastica,per il fatto che quello stesso canale è stato già precedentemente incanalizzato).
In molti casi la fase prima del travaglio dura da 6 a 24 ore e la seconda fase da pochi minuti ad un’ore.
L’espulsione della placenta avviene normalmente entro 15 minuti dalla nascita del bambino.
Nella fase prima della travaglio viene monitorizzato il battito del bambino con un apposito apparecchio, questo perché è dal battito che si riconosce quando arrivano le contrazioni.
Il bambino solitamente ha un battito regolare e basso nella fase pre-contrazioni, quando il suo battito comincia ad essere più veloce ed inregolare significa che stà cominciando il travaglio.

Esami

Diagnosi di gravidanza
-test ß-HCG: test di gravidanza (si monitorizza l’ormone della gravidanza).
-esame pelvico: l’utero diventa più grande, morbido ed edematoso.
-temperatura corporea: 37,2-37,8 (non è molto attendibile).
-sintomatologia: è molto variabile e inattendibile si dorme di più, nausea, vomito mal di stomaco.



Esami pre-concezionali
Ci sono tutta una serie di analisi da effettuare se si decide di avere una gravidanza, per evitare l’instaurarsi di patologie gravi.

-gruppo sanguigno
è importanze verificare la compatibilità del gruppo sanguigno dei genitori, questo perché la mamma forma degli Ab contro il sangue del feto che può portare a problemi nella seconda gravidanza. Si effettua anche i test di cooms diretto.

-reazioni sierologiche per la lue
per diagnosticare la sifilide .

-anticorpi anti-HiV

-cariotipo e analisi genetiche
per diagnosticare patologie genetiche.

-esame emocromocitrometrico
Hb fetale per diagnosticare la microcitemia.

-Ab per rosolia, cytomegalovirus, toxoplasmosis
è importante diagnosticare tutte queste malattie alla mamma prima di una gravidanza perché possono essere molto pericolose per il bambino.



Malattie pericolose in gravidanza

Rosolia
è una malattia stagionale, quando si è in gravidanza si prende con molta facilità, è una delle più pericolose, in quanto da malformazioni a tutti gli organi e apparati del bimbo.bisogna percio' fare il vaccino e aspettare 6 mesi.

Herpes Vaginalis
malattia trasmessa sia per contatto che per via sanguigna, non da malformazioni particolari, ma puo dare congiuntivite.

Citomegalovirus
sono sede di infezione le cellule epiteliali, le mucose, i linfonodi.
Si trasmette tramite secrezioni contaminate, trapianti di tessuti infetti, sangue, rapporti sessuali.
Durante la gravidanza, nel primo trimestre di gestazione, l'infezione primaria può causare aborto o addirittura gravi danni al feto (ritardi neuronali).

Toxoplasmosi
Il Toxoplasma gondii vive in genere nel tratto intestinale del gatto, che si infetta cibandosi di carne di piccoli roditori
I rischi e le possibili complicanze feto-neonatali date dal passaggio dei trofozoiti al feto possono essere aborto o morte fetale; prematurità, ritardato, accrescimento intrauterino, specialmente se la donna non aveva mai avuto la malattia, e quindi non ha mai prodotto gli Ab.
Durante la gravidanza si cura con la Spiramicina opprtunamente associato ad acido folinico per tutta la durata del trattamento,in quanto con gli stessi farmaci si cura sia la madre che il feto.



Esami nel quarto mese
All’inizio del quarto mese si controllano gli esami ematici, emocromo completo e si fa il test per la alfaproteina, che và a controllare la diagnosi della spina dorsale bifida.
Si rifà il tampone vaginale per il controllo di tutte le malattie sessualmente trasmissibili.
Si fa un’urino cultura, perché sono molto frequenti le infezioni urinarie, questo perché l’utero gravido allarga gli ureteri, con conseguenza di reflusso all’interno dei dotti.
Si fa anche la miocentesi o il controllo dei villi coriali.
Sono due esami che possono diagnosticare la sindrome del cromosoma 21.
La miocentesi rispetto ai villi coriali è più sicura dal punto di vista del rischio di aborto.
Abbiamo anche l’ecografia morfologica che và a controllare la morfologia di tutti gli organi ed apparati.

Aborto

Si definisce aborto l’interruzione della gravidanza entro il 180° giorno completo di amenorrea (25 settimane e 5 giorni).
L’aborto si può distinguere a seconda:
-periodo gestazionale
-quadro clinico
-evoluzione clinica

Periodo gestazionale

Aborto embrionale
dall’inizio della gravidanza fino all’ 8° settimana completa

Aborto fetale
a partire dall’inizio dell’9° settimana di età gestazionale

Aborto del primo trimestre
entro i primi tre mesi di età gestazionale

Quadro clinico

Aborto completo
espulsione del feto e della placenta

Aborto incompleto
quando parte del concepimento è trattenuto nella cavità uterina

Aborto intero
quando il prodotto del concepimento muore ma non è espulso

Evoluzione clinica

Minaccia d’aborto
quando si ritiene ancora possibile la regressione della sintomatologia ed il proseguimento della gravidanza.

Aborto inevitabile
quando si ritiene che il proseguimento della gravidanza sia ormai impossibile.

Aborto in atto
quando si osserva l’espulsione del prodotto del concepimento o parti di esso.


Diagnosi
-scomparsa dei segni evidenti della gravidanza
-arresto dei valori di beta-hcg plasmatici
-perdite ematiche
-dolore pelvico


Cause
Le cause di una minaccia d’aborto possono essere molteplici fondamentalmente si possono raggruppare a seconda del periodo gestazionale:

- Aborto precoce
presenza di geni letali, anomalie cromosomiche, fattori immunoligici

- Primo trimestre
anomalie cromosomiche embrionali, anomalie cromosomiche dei genitori

- Secondo trimestre
gravidanza multipla, ipertensione cronica, nefropatie, diabete, malformazioni uterine.


Prognosi
La prognosi dell’aborto riguarda essenzialmente tre punti:
- la possibilità di una minaccia d’aborto
- i rischi della patologia abortiva per la donna
- la possibilità di ulteriori gravidanze

Per la minaccia d’aborto è importante che la donna segua scrupolosamente le seguenti note:
- riposo assoluto
- farmaci miolitici e progesterone
- cerchiaggio


Terapia
Nella terapia dell’aborto si possono attuare due possibili manovre:
-attesa dell’espulsione spontanea del prodotto del concepimento
-revisione strumentale tramite raschiamento della cavità uterina (RCU)

La revisione della cavità uterina è una manovra chirurgica che può portare delle complicanze come:
-perforazione della parete anteriore
-perforazione del fondo con ansa intestinale
-pinzamento di una plicatura del tessuto uterino


Interruzione volontaria della gravidanza
L’interruzione volontaria della gravidanza può essere effettuata dalla donna come libera scelta.
Essa può avvenire, secondo la legge, entro i primi 90 giorni, se la decisione di interrompere la gravidanza dovesse avvenire dopo i primi 90 giorni si deve seguire un’iter ben preciso.


Interruzione di gravidanza entro i primi 90 giorni
Per l’interruzione della gravidanza entro i primi 90 giorni, la donna che accusi circostanze per le quali la prosecuzione della gravidanza, il parto o la maternità comporterebbero un serio pericolo per la salute fisica o psichica, si rivolge a un consultorio o una struttura socio-sanitaria o ad un medico competente.


Interruzione della gravidanza dopo i primi 90 giorni
L’interruzione della gravidanza dopo i primi 90 giorni può essere praticata:
-quando la gravidanza o il parto comportino un grave pericolo per la donna
-quando siano accertati problemi patologici, che determinino un grave pericolo per la salute della donna.
Questo tipo di aborto viene anche definito come aborto terapeutico

Inoltre l’aborto può essere eseguito in presenza di complicanze patologiche del feto e viene definito aborto eugenico.
Si effettua quando si riscontrano anomalie o patologie del feto, che ne comprometterebbero la vita.

Viene concesso nei casi in cui, dopo amniocentesi:
-il feto è affetto da anomalie cromosomiche
-il feto è portatore di un’anomalia metabolica congenita non curabile
-il feto è portatore di una grave anomalia congenita del sistema nervoso centrale

L’aborto dopo le 12 settimane è previsto anche per motivi sociali quali:
-gravidanza dopo violenza carnale
-povertà
-incapacità morale o culturale di allevare un figlio
-gravidanza non desiderata

Per l’interruzione della gravidanza nella donna di età inferiore ai 18 anni è necessario il consenso di entrambi i genitori.

Fisiologia del parto

IL PARTO
È il complesso di fenomeni che hanno lo scopo di fare uscire il feto ed i suoi annessi.

Il parto può essere:

Abortivo
se avviene entro il 180° giorno di amenorrea

Pre-termine
se avviene fra il limite del parto abortivo fino alla 37 settiamana

A termine
se avviene tra la 38 e la 42 settimana

Post-termine
se avviene dopo la 43 settimana

Eutocico
se avviene con le sole forze naturali senza aiuto

Distocico
se avvengono delle complicazioni o rischio

Spontaneo
se inizia decorre e si espleta in modo naturale e autonomo

Provocato
se il travaglio viene artificialmente indotto

Pilotato
se viene atrificialmente guidato

Operativo
se viene espletato con intervento chirurgico,manuale o strumentale


Il parto, inoltre, può essere definito in base al numero di feti:

Parto semplice
se è di un solo feto

Parto multiplo o plurimo
se è di più feti



Fisiologia del parto
Il parto è composto da tre fattori:
1-Il canale
2-Il corpo mobile
3-La forza

Il canale
Il canale è l'utero materno composto anche da quello che riguarda le ossa del bacino.
Il collo dell'utero man mano che andiamo avanti con il travaglio si dilata per far passare il bambino.

Il corpo mobile
Il corpo mobile è il bambino, in particolar modo quella che è la sua presentazione cefalica.
Si possono distinguere:
Presentazione di vertice: è l'unica presentazione fisiologica si presenta nel 95% dei casi e si riconosce, tramite l'esplorazione vaginale la piccola fontanella
Presentazione di bregma: iniziale deflessione della testa, nell'ispezione riconosco lagrande fontanella.
Presentazine di fronte: testa intermedia tra flessione ed estensione,riconosco la radice del naso
Presentazione di faccia: testa completamente estesa posso riconoscere il mento all'ispezione.

Oltre a queste presentazioni il bambino si può presentare in posizione podalica (sedere) o di spalla.
Si definisce podice la porzione del corpo fetale situata caudalmente al pino delle creste illiache del feto.
Pertanto la presentazione podalica si realizza quando una parte fetale situata caudalmente al piano delle creste illiache del feto prende rapporto con l'ingresso pelvico.
Le presentazioni del feto possono ovviamente cambiare o rimanere fisse durante il travaglio.

Esse possono essere:
- temporanea
quando la parte presentata è mobile oppure non è ancora impegnata nel canale

- permanente
quando la parte presentata è bloccata contro l'ingesso pelvico oppure è già impegnata nel canale del parto.

- primitiva
quando si stabilisce già all'inizio

- secondaria
quando cambia durante il travaglio

La forza
Si distinguono tre fenomeni che sono:

- materni o dinamici
consistono nella modificazione del canale del parto per effetto delle contrazioni uterine

- materno fetali
consistono nella modificazione dei rapporti fra feto e canale del parto

- fetali o plastici
consistono nella modificazione del feto per effetto del suo passaggio nel canale.



Decorso clinico
Il parto si divide in varie periodi:

1.Prodromico
espansione e distensione graduale del segmento uterino inferiore, che comincia nell'ultimo periodo della gravidanza fino al parto.

2.Dilatante
appaiamento e dilatazione del collo uterino, formazione della borsa amniocoriale e rottura delle membrane.

3.Espulsivo
distensione della vagina, del perineo e della vulva, abbiamo dei passaggi importanti come:
-riduzione ed impegno della parte presentata
-progressione
-rotazione interna
-disimpegno della parte presentata
-rotazione esterna o restituzione
-espulsione totale del feto

4.Del secondamento

5.Puerperio



Il secondamento
è una parte molto importante in cui l'utero della donna si assesta e dove vengono mandati in circolo farmaci per far contrarre l'utero, esso è una zona molto vascolarizzata per questo va incontro ad emorragie.

Dopo la nascita del bimbo bisognerà attendere ancora qualche evento, importante quasi quanto il parto stesso, prima del meritato riposo.

La placenta, l'organo che ha nutrito e ossigenato il bambino per tutta la gravidanza, si distacca dalla parete dell’utero (che continua a contrarsi) e viene espulsa spontaneamente, anche se è necessario mettere in atto alcuni accorgimenti e importanti norme di assistenza.
La perdita di una cospicua quantità di sangue (fino a 500 cc) durante l’espulsione è da ritenersi normale, in quanto i grossi vasi che hanno irrorato la placenta per nove mesi terminano la loro funzione.

Dopo pochi minuti dalla nascita, l'utero si contrae per espellere la placenta, il cordone ombelicale e le membrane.
Questo avviene in 4 tempi:
-distacco della placenta,
-caduta nella parte inferiore dell'utero,
-passaggio in vagina
-espulsione degli annessi placentari, inevitabilmente associata a una discreta perdita di sangue.
La durata del secondamento può variare da pochi minuti a un ora; in media ci vogliono 20 minuti.

Successivamente l'utero si contrae, provocando un effetto “emostatico” muscolare che previene un'eccessiva perdita di sangue dalla zona di distacco della placenta, e forma il cosiddetto "globo di sicurezza" (per la forma tondeggiante assunta dal corpo dell’utero)

La placenta espulsa viene in seguito esaminata per accertarne l’integrità e controllare che non ne siano rimasti residui in utero: tale eventualità può essere, infatti, causa di emorragia.

Si controlla la perdita ematica e, se necessario si fa svuotare la vescica con il catetere.

Quando la placenta si stacca, si facilita la fuoriuscita con una modica trazione sul funicolo e poi si fà ruotare più volte unitamente alle membrane.
Raramente può essere necessario facilitare l'espulsione con una spremitura dell'utero un po' fastidiosa.

Se l'utero non è ben contratto, per prevenire emorragie, si esercita un massaggio esterno con la mano sul fondo.

In alcuni ospedali viene effettuata un'iniezione intramuscolare che permette un'ulteriore contrazione dell'utero.

Le patologie del secondamento possono essere fondamentalmente raggruppate in cinque punti:
-mancato distacco della placenta
-ritensione della placenta
-secondamento incompleto
-emorraggia
-schok

Terapia del secondamento
-Attendere circa 1 ora dal parto (se non insorgono segni di emorragia, attenzione alle condizioni generali della donna)
-Infusione di 10 U.I. di ossitocina in 500 cc fisiologica
-Cateterizzazione vescicale e ripetizione 2-3 volte della manovra di Brandt-Andrews e di quella di Credé 1 sola volta (attenzione all’inversione uterina)
-Massaggiare il fondo uterino
-Anestesia della paziente e secondamento manuale

Secondamento manuale
La placenta viene distaccata dal margine ulnare della mano dell’operatore.
Bisogna evitare movimenti traumatici e di strappamento per il rischio di rotture dell’utero. Estrarre la mano, che afferra la placenta, solo quando si è certi di aver staccato tutto il letto placentare.

Distacco di placenta
Normalmente il distacco della placenta avviene naturalmene dopo l’espulsione del feto, e prende il nome di distacco tempestivo.
Tuttavia ci possono essere dei casi in cui il distacco della placenta avviene prima, o dirante il travaglio o addirittura durante la gravidanza, parleremo così di Distacco intempestivo.
Esso a sua volta verrà diviso in:
- Distacco prematuro (quando avviene durante la gravidanza)
- Distacco precoce (quando avviene durante il travaglio)

Segni e sintomi
-crampi dolorosi all’altezza dell’addome
-perdite ematiche dai genitali
-sofferenza fetale



Il puerperio
Viene definito puerperio tutto quel periodo che và dall’espulsione della placenta fino alla ripresa dell’attività ovarica.
In questo periodo ci sono alti livelli di prolattina, per questo non ci sono ancora le mestruazioni, è importante nella parte iniziale del puerperio far attaccare il bambino, perchè la suzione stimola le contrazioni dell’utero.

Il tromboembolismo venosa è la più grande causa di morte in gravidanza ed è molto alta in particolar modo nei casarei.

Possiamo dividere tre categorie:

-Basso rischio
< style="font-weight: bold;">Parto fisiologico
Il parto è qualcosa che può essere indotto oppure no.
Se la fase del travaglio va avanti da sola non abbiamo bisogno di indurre il parto, tuttavia ci sono delle situazioni in cui la donna ha bisogno di essere aiutata.

Per indurre il parto ci serviamo di due sostanze:

- prostraglandine
le prostlaglanidine in maniera specifica ci aiutano a preparare il collo dell' utero, si presentano come degli ovuli o delle coppette, possono bastare queste per mandare avanti il parto altrimenti si introduce l'ossitocina per portare alle contrazioni.

- ossitocina
l'ossitocina in maniera specifica serve per far arrivare le contrazione può essere utilizzata insieme alle prostraglandine quando il collo deve essere preparato o da sola quando abbiamo bisogno solo delle contrazioni.

Ci sono delle situazioni di emergenza in cui non abbiamo il tempo di preparare bene il collo dell'utero quindi andiamo con l'ossitocina.

Le condizioni principali per cui un parto deve avvenire sono:
-collo dilatato
-testa impegnata

Oggi si usa l'epidurale per il dolore, essa può dare dei problemi dato che toglie la sensazione delle contrazioni.



Parto operativo vaginale
Durante il parto si possono verificare delle situazioni per le quali, il feto arrivato al piano peritoneale e non riesce più a scendere.
In questi casi utilizziamo strumenti come il Forcipe e la ventosa.

Il forcipe
È uno strumento che non viene più usato per il fatto che non viene più insegnato nelle scuole, è uno strumento che in passato ha portato molteplici complicanze celebrali nei parti in cui è stato utilizzato.
E’ uno strumento metallico di forma simile a quello di una grande pinza per prendere il pane. L’operatore posiziona le branche della pinza ai lati della testa del bambino e quindi esercita una lieve trazione verso il basso, seguendo il movimento di rotazione che avviene nel parto spontaneo.
Per diminuire il rischio di lesioni, la chiusura delle branche e quindi la forza sulla testa del bambino sono attenuate dalle dita del medico e da un panno posizionati tra i manici del forcipe.
Esso viene usato nei rari casi in cui vi è una necessita di espletamento immediato del parto. L’indicazione principale è rappresentata dai casi di grave sofferenza fetale acuta nel periodo espulsivo, quando il bambino sta per nascere e non vi è il tempo materiale per allestire un taglio cesareo.
Questo strumento può essere più facilmente lesivo per i tessuti della madre e la testa del feto. Per questo motivo in Italia l’uso del forcipe è stato quasi completamente abbandonato (meno dell’uno percento dei parti) a favore del taglio cesareo e della ventosa.
Si utilizza solo a dilatazione completa,e bisogna conoscere bene la posizione del feto.

La ventosa
La ventosa ostetrica (vacuum extractor) consiste in una coppetta metallica di diametro da 3 a 6 cm collegata tramite un tubo ad un sistema aspirante; alla sua estremità opposta è attaccata una catenella che termina con una maniglia di trazione.
Essa si applica alla testa del feto, quindi tramite il sistema aspirante in circa 4-8 minuti si crea al suo interno una pressione negativa che la mantiene saldamente ancorata al cranio.
A questo punto, facendo trazione sulla maniglia, si tira verso il basso la testa del bambino, eseguendo una manovra che mima il meccanismo di rotazione e che facilita la sua fuoriuscita dal canale del parto.
La ventosa può essere applicata solo quando non vi è una sproporzione feto-pelvica e, cioè, si giudica che la testa del bambino può passare attraverso il bacino materno, le membrane sono rotte e la dilatazione del collo dell’utero è completa; inoltre la testa del bambino deve essere impegnata e cioè essere almeno a metà dello scavo pelvico. Essa viene utilizzata per accelerare l’espletamento del parto in caso di:

-ritardata progressione della testa per mancanza di efficacia delle contrazioni uterine
-donna non collaborante nel periodo espulsivo
-segni di inizio di sofferenza fetale

Cesareo

Oggi il 50 % dei parti viene effettuato tramite cesareo.

Indicazioni
Il cesareo è indicato in situazioni come:

- Posizione
si effettua quando il feto si trova in posizione podalica o trasversa

- Sofferenza fetale
viene fatta se il bambino non è impegnato

- Patologie materne
gestosi e preglamsia, nel diabete e nell'ipertensione,patologie oculari se non ho il distacco di retina posso fare il parto naturale.

- Herpes simplex
in precedenza si faceva sempre il cesareo, ora si è visto che non cè bisogno, si fa solo nei casi in cui la vagina è piena di vescicole.

- Gravidanza gemellare
si fa il cesareo solo se uno dei due è podalico.

- Patologie del feto
come la macrosomia fetale se è troppo grande non può passare nel canale del parto questa situazione si chiama sproporzione feto-pelvica, Malformazioni gravi del feto.

- Pregresso cesareo
si può fare anche il naturale se la donna ha avuto solo un cesareo e se la situazione del travaglio è propizia al naturale.

- Motivi annessiali
come la placenta previa,quando è molto vicina all'orefizio uterino interno, in particolar modo in maniera molto centrale faccio sempre il cesareo.
Questo perchè durante le contrazioni se non è in sede giusta può staccarsi prima della fine del parto.
In caso di placenta previa si fà sempre il cesareo prendendo in considerazione il punto di insersione, che può essere:
-Laterale (quando il suo bordo dista più di 3 centimetri dalla periferia dell’orifizio uterino interno, non da molti problemi, si riesce quasi sempre a terminare la gravidanza)
-Centrale (quando l’area di inserzione ricopre l’orifizio uterino interno, si ricovera verso l’ultimo mese per essere monitorizzata, le prime contrazioni portano al distacco di alcune parti di placenta, si fà ricoverare verso la 32 settimana e si fà il cesareo verso la 34 settimana)
-Marginale (quando il bordo è situato a meno di 3 centimetri dall’orifizio uterino interno, si ricovera a 31 settimane e si fà il cesareo verso la 37 settimana).

- Motivi psicologici
ci sono delle situazioni in cui la donna decide di fare comunque il cesareo



Parto Prematuro
La prematurità è’ la maggior causa di mortalità e morbilità neonatale e determina alti costi di assistenza a breve e a lungo termine.
Si definisce parto prematuro l’interruzione della gravidanza prima di 37 settimane, può essere spontaneo/ provocato.

Epidemiologia
Danimarca: dal 5,5% del 1994 al 6,9% del 2003
Canada: dal 6,4% del 1981 al 7,6% del 2000
USA: dal 9,4% del 1981 al 12,1% del 2002
New Zealand: dal 4,3% del 1980 al 5,9% del 1999

Cause incremento dei parti prematuri
-Miglioramento delle tecniche di rianimazione neonatale e di induzione della maturazione polmonare
-Miglioramento della diagnostica e terapia in patologia ostetrica
-Aumento dell’utilizzo delle tecniche di fecondazione assistita
-Aumento delle placente praevie ( TC )

Eziologia del parto prematuro
Le cause sono numerose e molto eterogenee con modalità diverse, confluiscono in una via terminale comune, la attivazione e produzione di prostaglandine, contrazioni e dilatazione cervicale

Infezioni e parto prematuro
L’infezione può proviene per via ascendente dalla vagina o per via ematica, i batteri colonizzano la cavità amniotica e attivano la produzione di prostagladine, iniziando il travaglio di parto
Le infezioni fetali e materne sono frequenti.

Parto prematuro: terapia
-Tocolitici: tutti i tocolitici hanno un effetto analogo e ritardano il parto di 24- 48 ore
-Steroidi: I glucocorticoidi somministrati in dosi elevate alla madre favoriscono la maturazione funzionale dei polmoni, del feto, attraverso la produzione di surfactant.
-Riposo



Eziologia del parto prematuro

Diabete
Il diabete è una malattia caratterizzata da uno squilibrio della metabolizzazione (cioè della trasformazione e dell'assimilazione) del glucosio, uno zucchero. Durante la gravidanza questa malattia può presentarsi in una forma tipica, detta diabete gravidico, anche nelle donne che prima non ne soffrivano. Solitamente il disturbo compare verso la seconda metà della gravidanza e può essere tenuto sotto controllo con un'alimentazione povera di zuccheri ed eventualmente con una cura a base di insulina (l'ormone che permette la trasformazione del glucosio). I rischi di parto prematuro aumentano, invece, se il diabete compare all'improvviso verso il termine della gravidanza o se subisce "impennate" difficili da controllare.

Gravidanza gemellare
Quando la gravidanza è gemellare e i bambini si sviluppano in modo regolare, l'utero, che durante la gestazione già normalmente aumenta di 30-40 volte il suo volume, si tende ancora di più. La maggiore distensione delle pareti dell'utero può quindi portare all'avvio del parto anche prima della trentottesima settimana. Per questo in caso di gravidanza gemellare è particolarmente importante sottoporsi a frequenti controlli e restare il più possibile a riposo.

Liquido amniotico abbondante
Non si conoscono ancora bene le cause che portano all'aumento eccessivo del liquido amniotico (polidramnios), anche se si è notato che si verifica con maggiore frequenza se vi sono problemi seri al feto. Quando la quantità di liquido cresce eccessivamente, si verifica una maggiore distensione dell'utero che può avviare il travaglio. Per impedire che ciò avvenga prima che il bambino abbia raggiunto la maturità polmonare, il medico può riportare entro il livelli di normalità la quantità di liquido asportandone l'eccesso con una siringa. L'intera operazione va eseguita molto lentamente, perché un calo improvviso di liquido potrebbe avviare le contrazioni, e va ripetuta periodicamente, perché il liquido si riforma.

Gestosi
La gestosi è una sindrome, cioè un insieme di sintomi, che si può manifestare nell'ultimo periodo della gravidanza con ipertensione (pressione alta), gonfiore alle gambe e presenza di proteine nelle urine.
Questa malattia può comportare una diminuzione dell'afflusso di sangue alla placenta, l'organo attraverso il quale il bambino riceve il nutrimento.
Di conseguenza ci può essere uno scarso accrescimento del feto e talvolta, può verificarsi una minaccia di parto prematuro.
Per prevenire la comparsa della gestosi è importante tenere sotto controllo la pressione ed evitare un aumento di peso eccessivo.
Se il disturbo si presenta in forma seria, il medico verso la fine della gestazione può fare ricoverare la donna in ospedale per sottoporla a controlli costanti.

Distacco di placenta
In circa una gravidanza su 200 l'ovulo fecondato si annida nella parte più bassa dell'utero. Di conseguenza anche la placenta (l'organo che porta il nutrimento e l'ossigeno al feto) si sviluppa più in basso, davanti all'apertura del collo dell'utero (placenta previa). In questo caso è importante che la donna stia a riposo perché trovandosi in una posizione anomala è più facile che la placenta si stacchi, causando un parto prematuro.
Il distacco può avvenire anche a causa di un urto.
Anche se succede solo in casi molto rari, la placenta può staccarsi a causa di un urto sul pancione, che può comprometterne la funzionalità. In caso di improvvisi scossoni, infatti, l'utero, che è costituito da tessuto muscolare, tende a contrarsi. La placenta, però, non essendo elastica come le pareti dell'utero, non riesce a seguirne i movimenti ed è possibile che si stacchi in qualche punto. La futura mamma deve proteggere, quindi, il pancione dal rischio di urti e scossoni e in caso di un colpo imprevisto rivolgersi immediatamente al ginecologo.

Patologie cadiache e renali
In gravidanza aumenta la quantità di sangue che circola nell'organismo della mamma. Questo implica un lavoro maggiore per cuore e reni, che devono rispettivamente pompare e filtrare una maggiore quantità di sangue. In questo caso si può verificare un affaticamento eccessivo di tali organi, magari a causa di un problema preesistente. Di conseguenza, probabilmente per un meccanismo di difesa, si avvia il parto anche prima della scadenza. Per questo è bene che chi soffre di problemi al cuore o ai reni prima di affrontare una gravidanza consulti uno specialista, rispettivamente il cardiologo o il nefrologo, ed eventualmente si sottoponga a controlli periodici nei nove mesi.

Le malformazioni
Le malformazioni dell'utero sono congenite, cioè presenti dalla nascita. Se l'utero è bicorne, cioè appare diviso in due corni distinti, oppure è setto, cioè la sua parte superiore è segnata da un solco (il setto) che si presenta come una protuberanza nella cavità uterina, il bambino si sviluppa solo in una parte dell'utero. Per questo con il procedere della gravidanza lo spazio può non essere sufficiente e quindi si avvia il parto. Se queste anomalie vengono individuate prima del concepimento è, in genere, possibile intervenire chirurgicamente unificando la cavità uterina (per l'utero bicorne) o eliminando il tessuto in eccedenza (per l'utero setto).

Il collo debole
Si parla di incontinenza cervico-segmentaria quando il collo dell'utero tende ad aprirsi. È un problema che può essere congenito, cioè presente dalla nascita, o dovuto a interventi sul collo dell'utero o a lacerazioni avvenute in parti precedenti. Il problema è correggibile, in genere tra la dodicesima e la ventesima settimana con il cerchiaggio, un intervento che si esegue in anestesia generale, durante il quale viene inserita intorno al collo dell'utero una speciale fettuccia che lo tiene chiuso e che verrà poi rimossa al momento del parto.

I fibromi
Il fibroma dell'utero è un tumore benigno la cui diffusione aumenta con l'età (intorno ai 30 anni colpisce il 20% delle donne e a 40 circa il 40%). Durante l'attesa, a causa dell'azione degli ormoni, i fibromi aumentano di dimesione e possono essere causa di parti prematuri, perché creano irritazioni che portano l'utero a contrarsi. La mamma dovrà stare a riposo, qualora durante l'attesa sia stata scoperta la presenza di un fibroma.

Molto spesso le cause del parto prematuro sono ignote. Si è però osservato che la frequenza è maggiore in presenza di alcuni fattori.

L'età: Il parto prematuro è più frequente nelle mamme molto giovani (meno di 20 anni) e in quelle mature (più di 38 anni).

Il fumo: L'eccesso di tabacco può portare a un funzionamento della placenta (l'organo che fornisce ossigeno e nutrimento al bambino) non ottimale e a uno stato di eccessiva tensione dell'utero. Per questo le madri fumatrici sembrano essere più soggette al parto prematuro.

Toxoplasmosi

La toxoplasmosi è una zoonosi causata dal Toxoplasma gondii, un microrganismo che compie il suo ciclo vitale, estremamente complesso e diverso a seconda dell’ospite, solo all'interno delle cellule.
Il parassita può infettare moltissimi animali (dai mammiferi agli uccelli, dai rettili ai molluschi) e può trasmettersi da un animale all’altro attraverso l’alimentazione con carne infetta.
Il Toxoplasma condii non si trova solo nella carne, ma anche nelle feci di gatto e nel terreno in cui abbia defecato un gatto o un altro animale infetto.

Incubazione: 10-23 giorni (via alimentare), 5-20 giorni (trasfusioni e trapianti)

Infezione materna: per lo più asintomatica raramente linfoadenopatia, senza febbre, accompagnata da astenia e cefalea. Il rischio di infezione fetale non è correlato con la gravità dell’infezione materna.

Infezione neonatale: dalla normalità alla morte in utero.

Nel 10-30% dei casi è presente la triade classica: corioretinite, calcificazioni cerebrali e idrocefalo (raro) convulsioni.
Nel 75% dei casi è asintomatica alla nascita e può presentare sintomi più tardivamente


Sintomi, prevenzione e trattamento
Nell’infezione da Toxoplasma gondii è possibile distinguere due fasi successive:
la prima (toxoplasmosi primaria): è caratterizzata da un periodo di settimane o mesi in cui il parassita si può ritrovare nel sangue e nei linfonodi in forma direttamente infettante. È la fase sintomatica della toxoplasmosi, che si accompagna a ingrossamento delle linfoghiandole, stanchezza, mal di testa, mal di gola, senso di "ossa rotte", a volte febbre e ingrossamento di fegato e milza. Esistono poi casi di toxoplasmosi primaria complicati da sintomi gravi, quali l'infiammazione della zona visiva dell’occhio (corioretinite, che può compromettere la vista) e dell’encefalo, oltre a sintomi attribuibili a una malattia autoimmune. Quest'ultima eventualità è frequente nei malati di Aids o nei soggetti trapiantati, per i quali spesso l’evoluzione è drammatica, perché la risposta alla terapia è insufficiente.

Il soggetto che contrae una toxoplasmosi resta protetto per tutto l’arco della vita da recidive, perché risponde all’infezione con produzione di anticorpi e linfociti specifici.

La risposta del soggetto al Toxoplasma gondii determina il passaggio alla seconda fase della toxoplasmosi (toxoplasmosi postprimaria): caratterizzata dall’assenza di segni clinici e di laboratorio dell’infezione acuta, ma con la persistenza del parassita nell’organismo, "incistato" nei muscoli e nel cervello.
Se le difese immunitarie vengono meno (sia per malattia, sia per trattamenti medici), il microrganismo può tornare aggressivo, riprodursi e indurre nuovi danni.
La toxoplasmosi è ad alto rischio nel caso in cui venga contratta in gravidanza: l'infezione può infatti passare al bambino attraverso la placenta, provocando in determinate circostanze malformazioni o addirittura l'aborto o la morte in utero. La toxoplasmosi rappresenta dunque un importante elemento di cui tenere conto nell'ambito della salute materno-infantile.

Allo stato attuale non esiste un vaccino contro la toxoplasmosi: non è quindi possibile garantirne la prevenzione assoluta. Ci sono però una serie di comportamenti e di pratiche che possono ridurre notevolmente il rischio di contrarre questa malattia.

I fattori di rischio principali sono legati all’alimentazione (dal 30 al 63% dei casi dovuti all’assunzione di carne poco cotta). È quindi necessario evitare di assaggiare la carne mentre la si prepara e lavarsi molto bene le mani sotto acqua corrente dopo averla toccata.
Un’altra importante fonte di contaminazione è rappresentata dalla manipolazione della terra degli orti e dei giardini, dove animali infetti possono aver defecato. È quindi necessario che, chi svolge attività di giardinaggio, si lavi molto bene le mani prima di toccarsi la bocca o la mucosa degli occhi. Lo stesso vale per il consumo di ortaggi e frutta fresca, che dev’essere lavata accuratamente sotto acqua corrente.

Infine, negli ultimi anni si è ridimensionata l’attenzione nei confronti del gatto come portatore della malattia, in particolare se si tratta di un gatto domestico, alimentato con prodotti in scatola e la cui lettiera è cambiata tutti i giorni (le cisti del parassita si schiudono dopo tre giorni a temperatura ambiente e alta umidità). Il vero serbatoio della toxoplasmosi è invece rappresentato dai gatti randagi, che si infettano cacciando uccelli e topi contaminati, e che possono defecare nel terreno rilasciando Toxoplasma anche per diverse settimane.

Nel caso in cui la donna dovesse essere contagiata durante la gravidanza, è possibile bloccare la trasmissione dell'infezione al bambino attraverso un trattamento antibiotico mirato.
Il trattamento più utilizzato è quello con spiramicina, un antibiotico ben tollerato sia dalla madre sia dal feto.
Una revisione dei lavori scientifici pubblicati (consultabile sul BMJ, 1999) sulle prove di efficacia della terapia in gravidanza della toxoplasmosi evidenzia la difficoltà di produrre una stima dell’efficacia del trattamento per la scarsità di studi randomizzati confrontabili. Inoltre uno studio multicentrico (consultabile su Am. J. Obstet. Gynecol., 1999) ha dimostrato che esistono combinazioni antibiotiche più efficaci (pirimetamina e sulfadiazina) almeno nell’impedire la comparsa di postumi all’anno di vita: l’uso di questa combinazione è d’obbligo quando la trasmissione dell’infezione al feto sia dimostrata attraverso l’amniocentesi. Nel caso in cui il trattamento non sia stato adeguato o sia iniziato troppo tardi, il bambino potrebbe avere una malattia grave già visibile alla nascita.

Con le attuali possibilità di trattamento, almeno il 90% dei bambini con toxoplasmosi congenita nasce senza sintomi evidenti e risulta negativo alle visite pediatriche di routine. Solo attraverso indagini strumentali più raffinate possono essere rilevabili piccole anomalie a carico dell’occhio e dell’encefalo.

Le probabilità di trasmissione dell’infezione materna al feto aumentano man mano che la gravidanza progredisce: i bambini la cui mamma abbia contratto la toxoplasmosi dopo le 16-24 settimane di gestazione appaiono spesso normali alla nascita, anche se opportune indagini strumentali possono mettere in rilievo alcune anomalie. I feti contagiati nelle prime settimane di gravidanza, invece, sono quelli che subiscono le conseguenze più gravi dell’infezione congenita: interruzione spontanea della gravidanza, idrocefalia, lesioni cerebrali che possono provocare ritardo mentale ed epilessia, ridotta capacità visiva che può portare fino alla cecità.


Diagnosi
Poiché la malattia è spesso asintomatica, idealmente sarebbe bene conoscere il proprio stato prima della gravidanza, e cioè sapere se nel proprio siero siano presenti gli anticorpi per la toxoplasmosi. Si tratta di un semplice esame del sangue: chiamato Toxo-test, permette di classificare le donne in tre classi: "protetta", "suscettibile" o "a rischio".

L’infezione induce nel corpo la produzione di immunoglobuline specifiche: nella prima fase della malattia (quella pericolosa per il nascituro) vengono prodotte IgM, successivamente (in una fase meno rischiosa) gli anticorpi prodotti sono di classe IgG.
Il Toxo-test permette quindi di verificare l’assenza o la presenza di anticorpi, e, in questo secondo caso, di evidenziare se si è ancora in una fase a rischio o se invece la donna è da considerarsi protetta. Se la condizione della donna non è nota prima della gravidanza, allora il Toxo-test deve essere prontamente eseguito durante la gravidanza, con la prima serie di esami del sangue entro le prime otto settimane di gestazione. Se la donna è protetta (ha gli IgG) il test non deve più essere ripetuto.
Nel caso in cui invece la gestante sia "suscettibile", e quindi non abbia gli IgG né gli IgM, deve eseguire almeno altri due controlli nel corso della gravidanza, a 20 e 36 settimane, per escludere la possibilità di essersi infettata e che quindi il bambino rischi di contrarre una toxoplasmosi congenita.

Nel caso in cui il test dia come risultato la presenza di anticorpi IgM, l’infezione in gravidanza è comunque solo sospetta. Si procede quindi con test sierologici più sofisticati presso centri di riferimento di riconosciuta esperienza sia per accertare la diagnosi sia, eventualmente, per disegnare una terapia. Se l’infezione è confermata, il nascituro, anche se apparentemente sano, dovrà essere seguito per almeno tutto il primo anno di vita da un centro specializzato per poter escludere eventuali danni cerebrali e visivi che insorgano nei mesi successivi.

Manifestazioni primarie

Fra le manifestazioni primarie si comprendono alcuni sintomi e segni fisici (tosse, espettorato, emottisi, dispnea, dolore toracico, segni ispettivi, palpatori, percussori ed ascoltatori) che più frequentemente contrassegnano l’esordio e il decorso delle malattie dell’apparato respiratorio.

TOSSE

La tosse è una espirazione “esplosiva”, volontaria o involontaria (atto riflesso che fa parte dei meccanismi di difesa dell’apparato respiratorio: allontanamento delle secrezioni e espulsione di corpi estranei).

Gli stimoli in grado di evocare il riflesso della tosse possono essere:
1) infiammatori
2) meccanici
3) chimici
4) termici
5) psichici

La tosse resta sempre, entro certi limiti, sotto controllo volontario, anche in presenza di stimoli efficaci.

L’atto della tosse si compone di quattro fasi:
1) Irritazione
2) Inspirazione (profonda e rapida)
3) Espirazione (violenta e a glottide chiusa)
4) Apertura della glottide (fase espulsiva)

A seconda dell’eziologia (fattori causali) la tosse può essere:
- polmonare
- pleurica
- cardiaca

In rapporto alla presenza o meno di secrezioni, la tosse viene distinta in:
- secca (non produttiva)
- umida (produttiva)..

In base alla frequenza dei colpi di tosse si distingue in:
- tosse sporadica (colpi isolati e saltuari),
- accessionale (colpi ravvicinati in piccoli accessi)
- convulsiva (più fasi compressive consecutive, seguite da un’unica espulsiva terminale)

Esempi di modalità di insorgenza:
- tosse tormentosa di recente insorgenza = possibile affezione broncopolmonare acuta.
- tosse presente per vari mesi all’anno = possibile bronchite cronica.
- tosse secca che sveglia il paziente di notte = possibili cause cardiache, asma bronchiale o inalazione di materiale esofageo o gastrico.

Manifestazioni associate: Emoftoe, vomica o vomito

Conseguenze negative della tosse su:

- Emodinamica centrale
Ostacolo al ritorno venoso con conseguente riduzione della gittata cardiaca: sincope da tosse.
- Strutture broncopolmonari
Formazione di bronchiectasie, atelettasie, insorgenza di pneumotorace.
- Gabbia toracica
Fratture costali, mialgie intercostali.
- Addome
Insorgenza di ernie, laparoceli.



ESPETTORATO (o escreato)

Materiale, di provenienza broncopolmonare, emesso generalmente con i colpi di tosse.

I 100 ml al giorno di muco prodotto da un soggetto normale adulto viene trasportato dall’attività ciliare fino al laringe e deglutito in maniera inconscia. Quando la produzione di muco aumenta e si accumula nelle vie aeree, la superficie mucosa, stimolata, evoca il riflesso della tosse e provocandone l’espulsione, insieme con altri prodotti infiammatori eventualmente presenti.
Gli stimoli che portano alla formazione dell’escreato sono analoghi a quelli che evocano il riflesso della tosse.

CARATTERI MACROSCOPICI DELL’ESPETTORATO

- Sieroso (chiaro, molto fluido, acquoso, schiumoso)
Caratteristico dell’edema polmonare acuto o del carcinoma bronchiolo-alveolare.

- Mucoso (chiaro, vischioso, grigiastro o biancastro),
Caratteristico nei bronchitici cronici.

- Purulento (torbido, denso, giallastro o giallo-verdastro),
Caratteristico di una infezione;

- Mucopurulento (torbido, denso, grigio-giallastro),
Caratteristico in tutte le condizioni mucose e purulente.

- Nero (mucoso o mucopurulento con colorazione nerastrai),
Caratteristico nell’antracosi.

- Mucoso con stampi bronchiali (chiaro, molto vischioso, con formazioni sparse cilindriche, più consistenti),
Caratteristico dell’asma bronchiale;

- Emorragico (commisto a sangue)
Con striature di sangue (escreato emoftoico: stesso significato clinico dell’emoftoe).
Roseo e schiumoso (edema polmonare acuto).
Rugginoso (nella polmonite).
Gelatinoso (neoplasie polmonari e alcune polmoniti).
Putrido (ascessi polmonari e bronchiectasie).



EMOFTOE o EMOTTISI

Emissione di sangue puro dal cavo orale, quale conseguenza di un sanguinamento prodottosi nelle vie aeree sottoglottidee.
Emoftoe = piccola quantità di sangue.
Emottisi = grossa quantità di sangue.
L’emoftoe va differenziata dall’ematemesi nella quale l’emorragia ha origine digestiva.

PRINCIPALI CAUSE DI EMOFTOE

Infiammatorie
Bronchite acuta e cronica, Bronchiectasie, Ascesso polmonare, Polmoniti, Tubercolosi polmonare

Neoplastiche
Carcinoma broncogeno, Adenoma bronchiale, Altre neoplasie

Vascolari
Insufficienza ventricolare sinistra, Stenosi mitralica, Tromboembolia polmonare, Ipertensione polmonare, Malformazioni arterovenose, Alcune cardiopatie congenite, Vasculiti polmonari (granulomatosi di Wegener, s. di Goodpasture), Infarto polmonare, Emosiderosi

Traumatiche
Corpo estraneo, Contusione polmonare

Emorragiche
Malattie emorragiche, Coagulazione intravascolare disseminata, Terapia anticoagulante



DOLORE TORACICO

Il dolore toracico può presentarsi sotto forma di dolore:
- superficiale.
- profondo (muscoloscheletrico o somatico e viscerale).
- riflesso o riferito (dolore viscerale riferito ad aree cutanee distanti)

Caratteri del dolore.
In un paziente con dolore toracico bisogna sempre tenere presente che:
1) spesso esiste scarsa correlazione tra l’entità del dolore e la gravità dell’affezione che lo causa
2) non sempre esiste stretto rapporto di contiguità o di vicinanza tra la sede e l’eventuale irradiazione delle sensazioni dolorose e la loro sede d’origine
3) nello stesso paziente possono coesistere più affezioni causa di dolore
4) il paziente, spesso, non è sufficientemente preciso nella descrizione del dolore, riuscendo, a volte, ad essere ingannevole e fuorviante
5) non sempre alla medesima affezione corrisponde il medesimo dolore
6) il parenchima polmonare non possiede fibre dolorifiche, per cui, quando malattie polmonari si accompagnano a sensazioni dolorose toraciche, è verosimile che la pleura parietale sia interessata dal processo morboso.



DISPNEA

La dispnea è una sensazione soggettiva di difficoltà respiratoria.
I principali fattori coinvolti nella genesi della dispnea sono:
- abbassamento della soglia di coscienza dell’attività respiratoria
- sovraccarico di lavoro del centro respiratorio
- affaticamento dei muscoli respiratori
- eccessivo costo energetico della ventilazione.



ISPEZIONE

Deformazioni statiche
Evidenti anche in apnea, sono prodotte da alterazioni strutturali della gabbia toracica.

Alterazioni dinamiche
Evidenziabili solo durante la respirazione, sono:
1) asimmetrie di espansione di un emitorace per affezioni muscoloscheletriche, pleuriche o polmonari
2) presenza di tirage: infossamento inspiratorio soprasternale ed epigastrico (nelle ostruzioni delle vie aeree alte)
3) impegno dei muscoli respiratori accessori, come si osserva nei dispnoici.

Variazioni patologiche del respiro
Alterazioni del ritmo, della frequenza e dell’ampiezza del respiro:
1) apnea: assenza totale di movimenti respiratori
2) bradipnea: diminuzione della frequenza respiratoria
3) tachipnea: aumento della frequenza respiratoria
4) iperpnea: aumento dell’ampiezza degli atti respiratori
5) polipnea: aumento della ventilazione/minuto
6) respiro di Biot: periodi di apnea intercalati a periodi di respiro regolare
7) respiro di Cheyne-Stokes: periodico alternarsi di apnea e di respiro
8) respiro di Kussmaul: molto profondo e lento (acidosi metaboliche).
9) sindrome sonno-apnea: apnea notturna.



PALPAZIONE

Valutazione dei movimenti respiratori.
Le più precoci manifestazioni delle malattie broncopolmonari sono spesso rappresentate da alterazioni dei movimenti respiratori della gabbia toracica.

Fremito vocale tattile.
Le vibrazioni vocali prodotte pronunciando parole come “trentatré” o similari, sono trasmesse alla superficie toracica, dove possono essere apprezzate palpatoriamente in forma di una particolare sensazione vibratoria nota come fremito vocale tattile (F.V.T.), che può risultare aumentato, ridotto o assente in condizioni morbose diverse.



PERCUSSIONE

Mediante la percussione diretta o mediata della parete toracica si evoca la produzione di vibrazioni acustiche, dette “rumori plessici”:
- iperfonetici (rumori più intensi. Contenuto aereo è aumentato. es: enfisema).
- ipofonetici (rumori meno intensi. Contenuto aereo è diminuito. es: versamenti pleurici).



ASCOLTAZIONE

I rumori prodotti dal passaggio dell’aria attraverso le vie aeree possono essere ascoltati in corrispondenza della superficie toracica.

Il murmure vescicolare: rumore respiratorio udibile su tutto l’ambito toracico ad eccezione di una piccola area che corrisponde alla proiezione della trachea; risulta abolito o assente nell’enfisema polmonare, nei versamenti pleurici, nel pneumotorace.

Il soffio bronchiale è il rumore respiratorio apprezzabile solo in corrispondenza del manubrio dello sterno; in condizioni patologiche apprezzabile in qualsiasi punto dell'ambito respiratorio in sostituzione del murmure vescicolare.

I rumori aggiunti vengono distinti in:
- ronchi o sibili = rumori musicali secchi (ostruzione bronchiale).
- rantoli = rumori non musicali umidi.
Gli sfregamenti pleurici acusticamente simili ai rantoli che originano dallo sfregamento dei foglietti pleurici tra loro.

Segni di inadeguato scambio gassoso

IPOSSIA
Assenza o riduzione di apporto di ossigeno ai tessuti.

MANIFESTAZIONI CIANOTICA
È la manifestazione dell’ipossia che comporta una colorazione bluastra della cute o/e delle mucose, prodotta dall’aumento abnorme del contenuto di emoglobina ridotta nel sangue capillare e venulare.
Perché compaia la cianosi è necessario che la concentrazione dell’emoglobina ridotta raggiunga o superi i 5 g/100 ml a livello capillare e venulare (valore più che doppio rispetto alla norma).
La presenza di cianosi non indica necessariamente l’esistenza di una grave ipossiemia

Cianosi centrale (CALDA)
E' il risultato di una alterazione funzionale polmonare o cardiaca:
a) tutte le condizioni di insufficienza respiratoria ipossiemica con grave desaturazione arteriosa
b) tutte le cardiopatie con shunt destro-sinistro significativo.

Cianosi periferica (FREDDA)
E’ la conseguenza di un’aumentata estrazione di O2 da parte dei tessuti, che si realizza quando la portata ematica distrettuale è ridotta.

Cianosi mista
Si osserva quando sono presenti contemporaneamente desaturazione di origine respiratoria o cardiaca e riduzione della portata distrettuale cutanea.

Manifestazioni cardiovascolari dell’ipossia
Tachicardia, vasodilatazione periferica, vasocostrizione polmonare.

Altre manifestazioni
- ematologiche (poliglobulia rappresenta l’effetto secondario dell’ipossia, mediato da un’aumentata produzione di eritropoietina).
- metaboliche: (un aumento del metabolismo anaerobico sotto sforzo costituisce, invece la conseguenza metabolica dell’ipossia).
- neurologiche: (disturbi visivi, incoordinamento neuromuscolare come negli stati di ebbrezza alcoolica, agitazione psicomotoria o sonnolenza e rilasciamento muscolare, senso di benessere con euforia o coma profondo).



IPERCAPNIA
Accumulo di anidride carbonica nel sangue.

La ritenzione di CO2 costituisce un potente stimolo alla respirazione. Nei soggetti pneumopatici, specie in quelli con gravi alterazioni meccaniche toracopolmonari, la risposta ventilatoria allo stimolo ipercapnico può risultare notevolmente depressa; nei pazienti con ritenzione cronica di CO2 il centro del respiro diventa meno sensibile alla stimolazione ipercapnica (si instaura, cioè una sorta di “tolleranza” alla CO2), così l’instaurarsi di una situazione acuta intercorrente (scompenso cardiaco, infezione, trauma toracico, uso improprio di sedativi e di ossigeno, ecc.) può indurre abnorme aumento della pCO2 senza che si realizzi adeguata risposta del centro del respiro: la relativa riduzione della ventilazione polmonare ed il parallelo aumento ulteriore della CO2 sono responsabili della comparsa del coma ipercapnico.

Manifestazioni cardiovascolari dell’ipercapnia
Manifestazioni cardiovascolari: vasodilatazione periferica, aumento del flusso ematico cerebrale,vasocostrizione polmonare.
Manifestazioni neurologiche: cefalea, nausea, vomito, edema papillare, turbe dell’umore e del comportamento, alterazioni dello stato di coscienza, turbe sensoriali e sensitive



SEGNI DI AUMENTO DELLE RESISTENZE VASCOLARI POLMONARI

L’evoluzione finale di molte malattie toracopolmonari croniche e progressive è contrassegnata dall’insorgenza di ipertensione arteriosa polmonare vasocostrittiva o ipossica. In questi pazienti i segni obiettivi di ipertensione arteriosa polmonare e di ipertrofia e/o dilatazione del ventricolo destro si sovrappongono a quelli della malattia di base, divenendo talvolta preminenti. La comparsa dell’insufficienza ventricolare destra sarà annunciata dalla distensione delle vene giugulari, dall’epatomegalia dolorosa, dagli edemi declivi ecc.



MANIFESTAZIONI EXTRAPOLMONARI

Febbre
É una manifestazione clinica molto frequente nelle malattie infettive broncopolmonari, nelle lesioni traumatiche del torace, nell’embolia polmonare, nelle neoplasie. L’andamento della febbre è caratteristico solo in alcuni tipi di affezione; può accompagnarsi a sudorazione nelle defervescenze.

Anoressia, astenia, perdita di peso.
Possono manifestarsi frequentemente, soprattutto nelle malattie di lunga durata.

Ippocratismo digitale
Dita a “bacchetta di tamburo” o “clubbing”

Osteoartropatia ipertrofica
Dolore e tumefazione delle parti molli delle estremità distali delle ossa lunghe, degli arti con produzione subperiostale di osso neoformato.

Sindromi paraneoplastiche
Sindromi sistemiche che possono accompagnare i carcinomi broncogeni.

Insufficienza respiratoria

L’insufficienza respiratoria interviene quando gli scambi gassosi polmonari risultano inadeguati a mantenere normali i gas del sangue arterioso, con conseguente comparsa di ipossiemia ed, eventualmente, di ipercapnia.

I valori normali di PaO2, sono compresi tra 80 e 109 mmHg.
I valori normali di PaCO2 sono compresi tra 36 e 44 mmHg.

Valori limite per la diagnosi di insufficienza respiratoria:
- PaO2 uguale o inferiore a 60 mmHg
- PaCO2 uguale o superiore a 45 mmHg

L’insufficienza respiratoria viene distinta in due forme:
- insufficienza respiratoria ipossiemica (ipossiemia senza ipercapnia)
- insufficienza respiratoria ipercapnica (ipossiemia con ipercapnia)

L’insufficienza respiratoria viene definita anche come:
- parziale (ipossiemica)
- globale (ipossiemica ed ipercapnica)
- latente (presente solo dopo sforzo)
- manifesta (presente anche a riposo)

In rapporto alla modalità di insorgenza e alla rapidità di comparsa, l’insufficienza respiratoria può essere distinta in acuta e cronica.


CAUSE DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IPOSSIEMICA

- Diminuzione del contenuto arterioso di ossigeno
Riduzione della SaO2 (ipossia ipossiemica)
Riduzione della Hb (ipossia anemica)

- Riduzione della portata cardiaca (ipossia stagnante)
Insufficienza cardiaca
Insufficienza vascolare periferica

- Deficit di utilizzazione dell’ossigeno (ipossia istotossica)
Avvelenamento da cianuro


Cause polmonari
- alveolari (polmoniti, atelettasie, alveolite allergica estrinseca, enfisema polmonare, edema polmonare acuto).
- interstiziali (pneumopatie interstiziali, pneumoconiosi, sarcoidosi, edema interstiziale)
- vascolari (embolia polmonare, ipertensione polmonare primitiva)

Cause extrapolmonari
- MOF (shock, insufficienza epatica, uremia)
- sepsi, peritoniti, pancreatiti acute
- politraumatizzati, stati post-chirurgici, by-pass cardiopolmonare



CAUSE DI INSUFFICIENZA RESPIRATORIA IPERCAPNICA

Cause polmonari
- Vie aeree (ostruzione bronchiale, edema laringeo, corpi estranei, tumori tracheali, bronchiolite, stato di male asmatico, bronchite cronica, bronchiectasie).
- Parenchima polmonare (reazioni immunologiche, polmoniti massive infettive o “ab ingestis”, enfisema polmonare avanzato, pneumopatie interstiziali e pneumoconiosi avanzate)
- Vascolari polmonari (embolia polmonare massiva, congestione venosa polmonare. Microembolia polmonare ricorrente, vasculiti)
- Pleure (pneumotorace massivo. Fibrotorace postpleuritico)

Cause extrapolmonari
- SNC (infezioni, neoplasie, traumi, anestesia, sedativi).
- Neuromuscolari (poliomielite, polinevriti, distrofie muscolari, myastenia gravis).
- Gabbia toracica (traumi, grave cifoscoliosi).
- Metaboliche (mixedema. Obesità).

Nella pratica clinica, le cause più comuni di insufficienza respiratoria ipercapnica sono rappresentate dalle malattie broncopolmonari e, tra queste, principalmente dalle pneumopatie croniche ostruttive.

Nell’induzione di una insufficienza respiratoria ipercapnica i due momenti patogenetici fondamentali sono rappresentati dalla riduzione della ventilazione alveolare e dalla incapacità dell’apparato respiratorio ad aumentare la ventilazione per compensare la ritenzione di CO2 indotta da gravi alterazioni del rapporto ventilazione-perfusione.


SEGNI E SINTOMI
I principali segni fisici di fatica ventilatoria sono l'uso vigoroso dei muscoli ventilatori accessori, la tachipnea, la tachicardia, la diminuzione del volume respiratorio, un respiro irregolare o boccheggiante e il movimento paradosso dell'addome.


INDAGINI DI LABORATORIO

- Le determinazioni emogasometriche (PaO2 e PaCO2).
Eseguite a riposo, durante sforzo o durante somministrazione di ossigeno, sono indispensabili per confermare la diagnosi, valutare la gravità della malattia e controllarne lo sviluppo nel tempo o durante trattamenti intensivi.

- L’analisi dei parametri dell’equilibrio acido-base (pH, bicarbonati).
Consente di evidenziare e quantificare il grado dell’acidosi ipercapnica e dell’eventuale alcalosi compensatoria; fornisce inoltre utili indicazioni per la differenziazione delle forme acute dalle forme croniche.

- Rx torace, indagini funzionali respiratorie, scintigrafia polmonare e TC del torace.
Necessari per valutare adeguatamente la malattia che è alla base dell’insufficienza respiratoria.

- Il valore ematocrito, il numero dei globuli rossi e il contenuto emoglobinico
Riflettono l’entità della poliglobulia (o policitemia: aumento assoluto o relativo del numero dei globuli rossi nel sangue).

TERAPIA
I momenti principali di intervento terapeutico utilizzati in tutte le forme cliniche di insufficienza respiratoria sono:
1- terapia dell’ipossia tessutale (ossigenoterapia)
2- terapia dell’ipercapnia (ventilazione meccanica)
3- terapia dell’affezione di base


SINDROMI RESPIRATORIE ACUTE

ARDS Adult Respiratory Distress Syndrome (polmone da shock)
Insufficienza respiratoria causata da vari tipi di danno respiratorio acuto e caratterizzata da edema polmonare non cardiogenico, sofferenza respiratoria e ipossiemia.

- Sintomatologia
Dspnea, solitamente accompagnata da respiro rapido e superficiale.
Durante l'inspirazione può essere presente retrazione intercostale e soprasternale.
La pelle può apparire cianotica o chiazzata e può non migliorare con la somministrazione di O2.
L'auscultazione può evidenziare crepitii, ronchi o sibili, ma i reperti possono risultare normali.

- Eziopatogenesi
Tutte le cause in grado di determinare danno diffuso del microcircolo polmonare con aumento della permeabilità dei capillari, possono provocare ARDS.
Quando gli epiteli dei capillari polmonari e degli alveoli vengono danneggiati, plasma e sangue penetrano negli spazi interstiziali e intra-alveolari. Ne risultano inondazione alveolare e atelettasia.

- Terapia
Come per l’insufficienza respiratoria acuta, il primo obiettivo è mettere e mantenere sotto controllo l’evento morboso che ha scatenato la sindrome; il secondo obiettivo è quello di mantenere a livelli miglior possibili la PaO2, l’equilibrio acido-base (sempre molto compromesso), le condizioni cardiocircolatorie.


Malattia delle membrane ialine (RDS)
Rappresenta la forma più comune di sindrome respiratoria acuta neonatale e può essere definita come un’insufficienza respiratoria acuta di eccezionale gravità, patogeneticamente legata all’immaturità funzionale polmonare, che si estrinseca con inadeguata produzione di surfattante alveolare.
E’ di gran lunga la causa più frequente di morte neonatale. I neonati con RDS solitamente diventano sintomatici nell’immediato post-partum.
I segni più precoci sono tachipnea, alitazione delle pinne nasali, retrazioni inspiratorie toraciche, rumori espiratori abnormi, tachicardia ingravescente. Il deterioramento è rapidamente progressivo con cianosi, contrazione della diuresi, comparsa di edemi, compromissione della termoregolazione.
La morte interviene entro 72 ore se non si interviene tempestivamente.

Infezioni dell'apparato respiratorio

Possono essere determinate da batteri, virus, micoplasmi, protozoi, funghi, rickettsie, clamidie.

Il 60-75% delle infezioni acute dell’apparato respiratorio sono di origine virale; hanno una maggiore incidenza in inverno e in primavera e un minimo in estate; sono più frequenti prima dei 6 e dopo i 50 anni di età; vengono trasmesse per contatto o per inalazione di piccole particelle aerosolizzate (con i colpi di tosse). La quasi totalità delle malattie respiratorie virali è determinata da uno dei seguenti virus: Rinovirus, Coronavirus, Virus dell’influenza (A, B, C), virus Parainfluenzali, Herpesvirus e Cytomegalovirus (gruppo comprendente anche il virus Varicella-zooster e virus di Epstein-Barr), Virus sinciziale respiratorio, Adenovirus, Coxsackie ed Echovirus.

INFEZIONI DELLE VIE AEREE SUPERIORI

RINITE
Processo infiammatorio a carico delle mucose delle vie nasali.
Eziologia: Virus
Sintomi: secchezza delle mucose del nasofaringe, ipersecrezione di muco, malessere, cefalea; la febbre è assente o limitata ad una febbricola, le complicanze rare.

FARINGITI E TONSILLITI
Processi infiammatori a carico del faringe e delle tonsille.
Eziologia: Virus e batteri
Sintomi: secchezza delle fauci, intenso dolore locale, irradiato all’orecchio, disfagia (difficoltà alla deglutizione), arrossamento dell’orofaringe, dei pilastri, dell’ugola; le tonsille possono apparire più o meno ingrandite con rilievi biancastri o veri e propri zaffi di materiale purulento; febbre, tosse, ingrossamento dei linfonodi laterocervicali.

CROUP O EPIGLOTTITE
Laringe con intenso edema e conseguente restringimento del lume che determinano un caratteristico stridore inspiratorio e difficoltà respiratorie talvolta gravissime.
Decorso rapidissimo con dispnea e cianosi.

LARINGO-TRACHEO-BRONCHITI
Laringite (infiammazione del laringe): Raucedine, perdita della voce e dolore.
Tracheatite (infiammazione della trachea): dolore retrosternale alto.

BRONCHITE ACUTA
Infiammazione della mucosa dei bronchi, associata a Febbricola (spesso assente), tosse inizialmente stizzosa e con dolore retrosternale.

BRONCHIOLITE
Nella prima infanzia le infezioni respiratorie acute sono spesso caratterizzate da una grave ostruzione dei bronchioli dovuta ad infezione da parte del virus sinciziale respiratorio o, più raramente, dei virus parainfluenzali. Dispnea, cianosi e sono udibili sibili e rantoli.



POLMONITI

Processo infiammatorio che interessa il parenchima alveolare e/o l’interstizio e che spesso coinvolge anche le ultime terminazioni bronchiali.
Si manifesta come un’infezione acuta con segni di interessamento dell’apparato respiratorio, in particolare tosse produttiva, spesso con escreato emorragico.
L’esordio è caratterizzato da improvviso rialzo termico, con brivido, accompagnato da dolore toracico particolarmente intenso durante i movimenti respiratori, che denuncia l’interessamento pleurico.
La tosse è stizzosa nelle prime fasi, poi produttiva con espettorato purulento e/o emorragico.
Il paziente è costretto a letto, dispnoico e cianotico nei casi più gravi.
L’agente di infezione più frequente è lo pneumococco che raggiunge il polmone solitamente per via inalatoria; eccezionale la diffusione ematogena o per contiguità.

Effetti sistemici più frequenti
- Febbre
- Alterazioni della funzione respiratoria (dispnea e tachipnea; nelle forme più gravi compare cianosi).
- Polso (tachicardia; in casi di polmonite da stafilococco, da pseudomonas e da mycoplasmi, può essere presente bradicardia relativa).
- Emottisi (escreato emorragico).
- Effetti metabolici (aumento della VES, del fibrinogeno, della PCR; nelle forme più gravi: anemia ed ipoalbuminemia, alterazioni renali ed epatiche).
- Leucociti (linfocitosi relativa).
- Manifestazioni di accompagnamento (Herpes labialis)
- Complicanze (ascesso polmonare, versamento pleurico e/o la sua trasformazione in empiema, ascessi metastatici)

Quadro clinico e radiologico
Sono funzione del “consolidamento” polmonare (aumento del fremito vocale tattile, ipofonesi o ottusità alla percussione, presenza di rantoli e/o ronchi all’ascoltazione); il quadro radiologico è contraddistinto dalla presenza di un’area di minor trasparenza (opacità) più o meno disomogenea.

Terapia
Terapia antibiotica e sintomatica (riposo a letto, sorveglianza dell’equilibrio idrosalino, somministrazione di fluidificanti e/o sedativi della tosse).

Forme cliniche
- La polmonite pneumococcica rappresenta la forma classica di polmonite batterica.
- La forma da stafilococco è più frequente in pazienti ospedalizzati (polmoniti nosocomiali).
- La polmonite streptococcica è di solito una complicanza di infezioni preesistenti e può avere un decorso fulminante.
- Le polmoniti da germi Gram-negativi (soprattutto Klebsiella e Pseudomonas); rispetto alle polmoniti da Gram-positivi hanno una maggiore tendenza alla formazione di focolai multipli e alla suppurazione (processo infiammatorio e degenerativo accompagnato da formazione di pus) con formazione di ascessi.
- Forme particolari di polmonite: da Bordetella Pertussis (agente eziologico della pertosse) e da Legionella Pneumophila (agente della “malattia dei legionari”).
- Polmoniti da batteri anaerobi (Streptococchi anaerobi, Fusobatteri, Batterioidi), componenti abituali della flora batterica del cavo orale.

MECCANISMI DI INFEZIONE
- Inalazione
Peumococco, Micoplasma, Moraxella, Legionella Pneumophila, Yersinia Pestis, Bacillus Anthracis etc., virus.
- Microaspirazione dall’orofaringe
Pneumococco, Enterobatteri Gram- in caso di colonizzazione delle alte vie respiratorie.
- Ematogeno
Sepsi da stafilococco, Gram-.
- Inoculazione diretta
Trauma toracico penetrante, diffusione locale da organi infetti, ascesso amebico.



Micosi polmonari

Sono infezioni determinate da funghi capaci di svilupparsi alla temperatura corporea che non risponde all’usuale trattamento antibiotico..
È caratterizzata da segni di compromissione generale, reperti radiologici estesi e solitamente bilaterali.
Alcune forme, come la candidosi, sono quasi esclusive di soggetti defedati e immunodepressi.



Ascesso polmonare

Raccolta di pus per necrosi di una zona del tessuto polmonare, dovuto a fatti traumatici o a diverse specie di batteri che spesso si trovano associati (Pseudomonas, streptococchi, stafilococchi ecc.).
L'ascesso polmonare è piu frequente nei soggetti immunodepressi (AIDS, trattamento protratto con corticosteroidi), nell'alcolismo e nel paziente intubato.



Malattia tubercolare

Infezione batterica ad azione necrotizzante sui tessuti, dovuta al bacillo di Koch, che può colpire qualsiasi organo (più frequente i polmoni).

CONTAGIO
La via di contagio più comune è quella aerea, per inalazione polmonare.
Il contagio avviene generalmente per via diretta, da persona a persona, tramite le secrezioni o le goccioline di vapore espulse dal soggetto malato con i colpi di tosse, e inalate dal soggetto sano in vicinanza, in ambienti chiusi.

QUADRO CLINICO
Nell’infezione primaria il bacillo evoca una risposta infiammatoria polmonare e dei linfonodi ilari (granuloma), che evolve verso una calcificazione localizzata osservabile nei radiogrammi anche a distanza di anni.
La presenza di calcificazioni linfonodali-ilari, in concomitanza a una positività al Tine-test, indica un pregresso contagio di Mycobacterium tuberculosis.
In alcuni casi, i microrganismi possono permanere silenti per anni nelle sedi di infezione primaria, e successivamente entrare in fase di crescita e provocare le forme di tubercolosi secondarie.
A seconda della sede del focolaio primario si distinguono la tubercolosi polmonare (più frequente) e la tubercolosi extrapolmonare (soprattutto intestinale).
Forme secondarie: tubercolosi scheletrica, urogenitale, delle tonsille e anche la meningite tubercolare.

TUBERCOLOSI POSTPRIMARIA DELL’ADULTO
E’ una TB da reinfezione (ossia una nuova infezione in un soggetto già precedentemente infetto) esogena o endogena. Il rischio di sviluppare una TB progressiva è maggiore nei soggetti anziani, negli etilisti, nei diabetici, nei gastroresecati, negli immunodepressi.

TERAPIA E PROFILASSI
La moderna terapia antitubercolare si fonda sull’uso di 3 antibiotici (rifampicina, isoniazide e etambutolo) nella loro dose massima attiva, assunti in modo quotidiano e continuo per diversi mesi.
La terapia chirurgica viene occasionalmente presa in considerazione nelle forme che non rispondono alla terapia farmacologia.
È obbligatoria la denuncia dei casi di tubercolosi al Servizio di igiene pubblica della ASL di appartenenza.

Pneumopatie ostruttive croniche

Ostruzione cronica e diffusa al flusso aereo per:
- bronchite cronica.
- enfisema polmonare.
- asma bronchiale.
- bronchiectasie.

Eziologia della bronchite cronica e dell’enfisema
Fattori genetici
Fumo di tabacco.
Inquinamento atmosferico.
Inquinamento ambientale lavorativo.
Infezioni.


Enfisema polmonare
Condizione morbosa caratterizzata da abnorme dilatazione degli spazi aerei distali al bronchiolo terminale, con distruzione delle pareti alveolari

Nelle forme associate a bronchite cronica i pi soggetti sono uomini con più di 50 anni e fumatori.
L’enfisema si manifesta con:
- dispnea (inizialmente da sforzo, presente da anni)
- tosse (secca o poco produttiva)
- estrema faticabilità, anoressia, calo ponderale

Obiettività caratteristica: paziente emaciato con torace “a botte”, rientramenti inspiratori degli spazi intercostali, scarsa espansibilità del torace, iperfonesi, MV molto ridotto; cianosi solitamente assente.

Gli indici funzionali respiratori sono precocemente e gravemente alterati (ostruzione non reversibile con broncodilatatori, aumento degli indici di ristagno aereo).
L’EGA mostra lieve ipossiemia a riposo con PaCO2 normale o bassa; la PaO2 può ridursi molto sotto sforzo.
La radiografia del torace può essere a lungo normale.
Nei rari casi di enfisema da deficit di α1antitripsina, i pazienti sono mediamente molto più giovani, con storia familiare di enfisema, assenza di esposizione ad agenti nocivi.


Bronchite cronica
Affezione caratterizzata da abnorme produzione di muco nell’albero tracheobronchiale, che si manifesta con tosse produttiva cronica o ricorrente, per un minimo di tre mesi all’anno e per almeno due anni consecutivi.
E’ una malattia molto comune, dovuta ad irritazione cronica delle vie aeree.
Non sempre si accompagna ad ostruzione bronchiale (bronchite cronica semplice)
La comparsa di una componente ostruttiva è frequente e talvolta precoce, ma non è obbligatoria (bronchite cronica ostruttiva).

Nelle forme iniziali il paziente è solitamente un fumatore asintomatico o un non fumatore pesantemente esposto ad inquinanti aerei.
Primo sintomo è solitamente una lieve tosse mattutina, secca o con scarso escreato.
La tosse diviene via-via più costante, compaiono episodi di bronchite acuta, protratti, spesso con dispnea.
Alcuni pazienti sviluppano precocemente una compromissione cardiaca nota come cuore polmonare, con edemi declivi; frequenti la cianosi e l’ippocratismo digitale.

Il paziente è spesso obeso, con espansibilità toracica ridotta, rumori da broncostenosi e umidi.
Nelle analisi di laboratorio frequente un aumento dell’ematocrito
Rx torace del tutto aspecifico.
All’ECG segni di ipertrofia/sovraccarico del Ventricolo Destro.
Le prove funzionali respiratorie dimostrano già precocemente l’ostruzione bronchiale.
L’EGA mostra vari gradi di ipossiemia, solitamente con ipercapnia variabile.



Asma bronchiale
Malattia cronica caratterizzata da iperreattività tracheobronchiale a stimoli diversi, che si manifesta con broncoostruzione diffusa e parossistica, almeno parzialmente reversibile in maniera spontanea o in risposta alla terapia.

Quando stimolato, un soggetto asmatico presenta contrazione delle fibre muscolari lisce con vasodilatazione, ipersecrezione ed edema delle pareti bronchiali.

Possono essere identificati:
- Asma allergico o estrinseco (coinvolti meccanismi immunologici)
- Asma intinseco (coinvolgimento meccanismi immunologici non dimostrabile)
- Bronchite asmatica (paziente BCO con crisi asmatiche)
- Asma professionale (asma conseguenza di un’esposizione lavorativa)

Asma nel bambino
Sintomatologia stagionale, associata a congiuntivite e/o rinite, risente delle condizioni atmosferiche e ambientali; attacchi quotidiani nei periodi critici.

Asma negli adolescenti
Compaiono le forme da altri inalanti (polveri, forfore, peli…).

Asma nell’adulto
Tende ad essere più grave e cronico; è correlato meno spesso a fattori allergici

Il quadro clinico è quello dei segni e sintomi legati all’ostruzione più o meno costante delle vie aeree:

- Asma accessionale
Attacchi improvvisi, spesso preceduti da senso di costrizione toracica. Sintomo fondamentale è la dispnea, di varia intensità; la tosse, inizialmente stizzosa, diventa produttiva verso la fine dell’attacco, con scarso escreato tenace, bianco, a volte con stampi bronchiali.

- Asma perenne
Attacchi ricorrenti, senza stagionalità, talvolta con broncoostruzione anche intercritica.

- Stato di male asmatico
Broncoostruzione prolungata (più di 24 ore) con tendenza alla progressione, poco sensibile alla terapia; comparsa dei segni di insufficienza respiratoria acuta e, nei casi più gravi, anche di insufficienza cardiaca

- Asma della prima infanzia
Talvolta dovuta al latte vaccino o ad altri alimenti somministrati troppo precocemente; frequente in questo periodo anche l’asma infettivo. Queste forme scompaiono con l’accrescimento.

- Asma infettivo
In quasi tutti gli asmatici di qualsiasi età le infezioni respiratorie possono scatenare attacchi d’asma.

- Asma da sforzo
Frequente in tutti gli asmatici, a volte lo sforzo è l’unico fattore scatenante


Diagnosi
Tra le analisi di laboratorio possono essere presenti eosinofilia e aumento delle IgE totali; presenza di eosinofili nell’espettorato.
Le reazioni cutanee e il dosaggio delle IgE specifiche consentono talvolta la diagnosi eziologia.


Complicanze
Ritardi di crescita, deformità toraciche, pneumopatie acute, PNX spontaneo, fratture costali, complicanze sociali e psicologiche


Terapia
Prevenzione degli attacchi (allontanamento delle cause scatenanti, polveri, smog, fumo di tabacco, infezioni, variazioni termiche brusche, vapori irritanti, ecc.)

La terapia specifica, o immunoterapia, ha come obiettivo la guarigione dell’asma estrinseco mediante la formazione di anticorpi “bloccanti”.

La terapia farmacologica si avvale di numerosi farmaci usati sia per via inalatoria, sia per via generale; cardini della terapia sono i corticosteroidi e i broncodilatatori.



Bronchiectasie
Per bronchiectasie si intende una broncopneumopatia cronica caratterizzata da dilatazioni abnormi, localizzate e permanenti dei bronchi più grandi (di diametro superiore a 2 mm), prodotte da lesioni distruttive parietali.
Vengono distinte a seconda della loro forma in:
- cilindriche
- sacciformi
- varicose

Le principali manifestazioni della malattia sono:
- tosse cronica, con abbondante espettorato,
- emottisi recidivanti,
- infezioni broncopolmonari ricorrenti.

La diagnosi si basa sulla storia clinica di tosse cronica o ricorrente con ripetuti episodi infettivi broncopolmonari. La radiografia e, soprattutto la TC del torace sono caratteristiche; ormai in disuso, dopo l’avvento della TC, la broncografia (istillazione di un mezzo di contrasto nelle vie aeree mediante apposito sondino, con successive radiografie e stratigrafie). Di scarso aiuto la broncoscopia.

Terapia
I problemi terapeutici delle bronchiectasie sono di tre tipi:
- controllo delle infezioni acute ricorrenti
- adeguato drenaggio delle secrezioni
- terapia chirurgica (limitata a pochi casi particolari).

Pneumopatie interstiziali

Il termine interstiziale viene riferito a quelle pneumopatie che interessano prevalentemente il tessuto connettivo polmonare; questo tessuto, che è diffusamente distribuito al polmone dalla parete alveolare fino all’ilo, può essere interessato da numerosi processi morbosi, ad eziologia nota o sconosciuta, che possono determinare una fibrosi polmonare con gravi alterazioni funzionali.
La sintomatologia comune è caratterizzata da tosse stizzosa e dispnea da sforzo con frequente l’ippocratismo digitale.
Il decorso della malattia risulta prettamente lento e progressivo.

Classificazione delle fibrosi polmonari
Fibrosi polmonare idiopatica (non associata ad alcuna malattia nota)
Fibrosi polmonare secondarie:
- da inalanti ambientali e professionali (vapori di mercurio, cadmio, ecc.)
- da farmaci ( metisergide, busulfano, ecc.)
- da agenti fisici (radiazioni, ecc.)
- da agenti infettivi (virus, tubercolosi)
- associata a connettiviti (lupus eritematoso sistemico, sclerosi sistemica progressiva, ecc.)
- associata ad arteriti polmonari e a granulomatosi polmonari (Sindrome di Goodpasture, di Churg-Strauss, sarcoidosi, ecc.)
- in corso di altre patologie (malattie cardiache, malattie neoplastiche, ecc.)

Malattie della pleura

Le malattie della pleura comprendono, oltre a processi neoplastici, condizioni che determinano un abnorme accumulo di gas (pneumotorace) o di liquido (versamenti pleurici).
Le modalità di manifestazione delle malattie della pleura sono costituite da:
- dolore
- febbre
- dispnea
- anomalie radiografiche


PNEUMOTORACE
Presenza di aria o gas nella cavità pleurica.

Il pneumotorace può essere classificato in:
1) Pneumotorace artificiale (terapeutico), largamente impiegato in passato nella terapia della tubercolosi.
2) Pneumotorace traumatico: secondario a traumi (in particolare incidenti stradali) o a manovre diagnostiche e terapeutiche sul torace.
3) Pneumotorace spontaneo che, a seconda dell’evoluzione può essere distinto in:
- pneumotorace chiuso (se l’apertura nella pleura viscerale si chiude al collassarsi del polmone);
- pneumotorace aperto (se persiste la comunicazione con la pleura)
- pneumotorace iperteso (se si realizza un meccanismo a valvola che produce un’elevata tensione all’interno della cavità);
è questa una forma particolarmente grave, caratterizzata da spostamento delle strutture mediastiniche, aumento della pressione venosa centrale, tachicardia, ipotensione, cianosi.

Eziopatogenesi
Spesso le lesioni responsabili del pneumotorace sono acquisite: tubercolosi, pneumopatie croniche ostruttive, pneumopatie interstiziali, pneumopatie infettive.

Quadro clinico
La sintomatologia è in rapporto all’entità del collasso polmonare e alla eventuale presenza di una concomitante malattia polmonare.
Sintomatologica caratteristica: dolore, dispnea, tosse, stizzosa.

L’esame obiettivo evidenzia i segni caratteristici quando il collasso polmonare è almeno di 1/3 di polmone:
- tachipnea ed asimmetrica espansione del torace
- iperfonesi alla percussione
- riduzione o assenza del fremito vocale tattile e del murmure vescicolare dal lato colpito

La radiografia del torace mostra il polmone più o meno collassato all’ilo, circondato da una zona trasparente estesa dall’apice alla base.

Complicanze
- la ricorrenza, presente in circa la metà dei casi
- la bilateralità della lesione (rara);
- la cronicizzazione;
- il versamento pleurico, sieroso (idropneumotorace) o emorragico (emopneumotorace)
- l’empiema (versamento pleurico purulento)
- il pneumotorace iperteso, raro ma di estrema gravità.

Terapia
Il pneumotorace semplice non richiede generalmente alcun trattamento, salvo il riposo a letto; la riespansione si realizza mediamente in 2-3 settimane.
Il pneumotorace complicato richiede invece, in urgenza, rapida applicazione di un tubo di drenaggio e copertura antibiotica, ai sedativi della tosse e del dolore (anche stupefacenti), all’intervento chirurgico.



PLEURITI
Infiammazione dei foglietti pleurici abitualmente secondaria a processi di varia natura a carico del parenchima polmonare, che può manifestarsi con o senza versamento pleurico apprezzabile; nel secondo caso si parla di “pleurite secca” o “fibrinosa”; le forme con versamento purulento vengono definite “empiemi”.

Pleurite fibrinosa
E’ una condizione caratterizzata da un’infiammazione della pleura le cui superfici si ricoprono di fibrina; è quasi sempre secondaria ad una malattia del polmone. Il sintomo caratteristico è il dolore pleurico. Può regredire completamente o evolvere verso una forma essudativa.

Versamenti pleurici
In condizioni normali, lo spazio pleurico contiene solo pochi ml di liquido; un soggetto adulto forma e riassorbe, in 24 ore, circa 700 ml di liquido.
I meccanismi responsabili dell’accumulo di liquido nello spazio pleurico sono di due tipi:
1) aumento della pressione idrostatica o diminuzione della pressione oncotica (filtrazione di liquido attraverso pareti capillari intatte: trasudato)
2) rottura del normale equilibrio di formazione/riassorbimento di liquido (fuoriuscita di liquido in eccesso, ricco di proteine, da pareti capillari lese: essudato)

Diagnosi
L’esame radiografico è in grado di evidenziare un versamento pleurico se questo raggiunge almeno i 300 ml.
In presenza di un versamento pleurico di origine non chiara va sempre eseguita toracentesi esplorativa; la toracentesi sarà invece evacuativa quando l’entità del versamento è tale da provocare notevole dispnea.



Fibrotorace
Fusione dei foglietti pleurici mediante fibrina e uno strato di tessuto connettivo; sono presenti spesso calcificazioni. E’ la conseguenza di un processo infiammatorio di vecchia data passato inosservato. Se molto esteso comporta conseguenze anche gravi sulla meccanica della respirazione, con comparsa di dispnea.