Anestesia generale

L'anestesia (an-esthesis) assenza di sensazioni, è ormai intesa, nell'accezione piu' comune, come abolizione degli stimoli dolorosi.

E' noto che già le popolazioni precolombiane usassero sostanze ricavate da piante dotate di effetti allucinatori. La vera svolta si ha nel 1772 con Priestley che scoprì una sostanza che dava disforia, nota come protossito di azoto (gas esilarante). Nel 1846, Morton utilizzò l'etere per asportare un tumore dal collo di un paziente. Solamente negli anni'60 si cominciò a vedere la pratica anestesiologica come una scienza.

Le finalità dell'anestesia sono:
- abolizione del dolore (azione analgesica);
- abolizione degli stimoli rilessi (questi stimoli agiscono sul nervo vago che influisce sul rilascio di catecolamine, dannose, per l'organismo);
- abolizione della coscienza (azione ipnotica che avviene solo nell'anestesia generale);
- rilasciamento muscolare (azione miorilassante).



ANESTESIA GENERALE

E' definita come la depressione, irregolarmente discente, del S.N.C.
Viene realizzata usando più farmaci e sfruttando il sinergismo d'azione, ovvero il potenziamento reciproco così da poter usare meno farmaci e causare meno danni all'organismo.

Le vie che si utilizzano sono:

- Inalatoria (più veloce)
Si sfrutta la legge sugli equilibri di dalton, alterando la pressione tra vaso ed alveolo.

- Intramuscolare,
Ha effeto dopo circa 20 minuti

- Rettale,
Le vie rettale e orale possono causare l'inattivazione di alcuni farmaci,in quanto passano in organi in grado di bio-trasformare i farmaci prima che agiscano

- Endovenosa.
Il farmaco subisce trasformazioni in base al pH del mezzo che ne modifica la dissociazione e quindi l'efficacia.


I farmaci più usati sono definiti per le loro caratteristiche:

Ipnoinduttori
inducono il sonno anche similfisiologico, e si dividono in:

- Barbiturici
sprovvisti di potere analgesico,sono derivati dell'ac. barbiturico(tiopentone sodico).
Nella maggior parte non vengono usati perchè la durata dell'azione è troppo prolungata,inoltre il pH acido puo'causare, se stravasa,necrosi dei tessuti circostanti.
Il più usato è il pentotal,che ha pochi effetti collaterali,agisce e viene eliminato in poco tempo, determinando una depressione cardio respiratoria.

- Non barbiturici
di cui troviamo:


Benzodiazepine
agiscono a livello del bulbo,ponte e mesencefalo.
Sono induttori di un sonno similfisiologico sprovvisti di potere analgesico,il più usato è il Midazepam,che a basse dosi è un ansiolitico,mentre a dosi maggiori induce il sonno e amnesia dei fatti recenti.

Farmaci ad azione mista
come la Ketamina,che provoca l'insorgenza di allucinazioni visive ed uditive,somministrata per via intramuscolo

Propofol
è il più usato,è stabile a temperatura ambiente e vi è associata un a blanda azione analgesica,causa depressione respiratoria con breve apnea,ipotensione e aumento della F.C. può causare allergie per via della sua forma lattiginosa.

ANALGESICI:
modulano la risp. dolorosa e si dividono in:

Oppiodi:
attivi per tutte le vie di somministrazione,danno inoltre una sensazione di benessere,euforia ed una risposta endocrina(inibizione catecolamine).
Gli effetti negativi sono nausea,vomito,costipazione,depressione respiratoria e aumento delle secrezione gastriche.
Si dividono in Naturali(morfina,cocaina),Semisintetici (eroina),e Sintetici(fentanyl).

Non oppiodi:
sono usati sopratutto nella terapia del dolore post-operatorio.gli effetti collaterali sono,danni ai reni alla coagulazione(inibizione prostaglandine),e danni a livello epatico.


ANESTETICI GASSOSI O VOLATILI:
determinano analgesia e perdita di coscienza con lieve rilasciamento muscolare.

protossido di azoto:blando analgesico,ma potenzia gli effetti di quest'ultimi,conservato in bombole blu con la sigla N2o

Alotano: di odore fruttato,scarso irritante per le vie aeree,ma epato-tossico
Isoforano: simile all'alotano non è epato-tossico,ma irritante per le vie aeree
Sevorano: agisce rapidamente ed è eliminato rapidamente non è irritante

Etere:ritirato perchè causa di esplosioni,ma è da considerarsi il meno pericoloso per il paziente insieme ad esso sono stati ritirati anche il ciclopropano e il pentrano

MIOIRILASSANTI:
altrimenti detti curari,inducono il rilasciamento muscolare agendo sulla giunzione neuromuscolare impedendo la trasmissione del segnale.non sono veleni e sono sprovvisti di poteri ipnotico-anlgesici.si dividono in:

DEPOLARIZZANTI(succinilcolina):
inattivi per via orale ed intramuscolare fanno scaricare l'acetilcolina(ach),provocando un periodo di refrattarietà assoluta cui consegue un blocco muscolare.
Successivamente all'immissione del farmaco si noterà nell paziente una fascicolazione,ovvero dei movimenti muscolari veloci che seguono uno schema preciso,partendo dall'alto e andando verso il basso,non passano la barriera emato-encefalica,si inattivano al calore,danno ipotensione, tachicardia e puÚ dare ipertermia maligna.

COMPETITIVI(pancuronio,vecuronio):
il rilasciamento muscolare è meno intenso,ma più prolungato.
Sfrutta l'azione di massa di mediatori simili all'ACH con cui entra in conflitto per legarsi con i recettori della placca neuromuscolare.
Ë inerte e quindi non causa reazioni allergiche come la succinilcolina.


ANESTESIA GENERALE (tempi)

L'atto anestesiologico è un atto clinico complesso, l'anestesista si assume precise responsabilità nei confronti del paziente e, in sintonia con il chirurgo, mette il paziente nelle migliori condizioni per affrontare un intervento che può essere notevolmente complesso e gravato da pesanti rischi, e via via accompagnarlo lungo il percorso intraospedaliero sino al momento in cui egli, riacquistata la propria autonomia delle funzioni biologiche, e sia nuovamente in grado di reinserirsi nella vita di tutti i giorni.

E' una procedura che potremmo dividere in varie fasi:
- Visita anestesiologica
- Preanestesia
- Induzione
- Mantenimento
- Risveglio



VISITA ANESTESIOLOGICA



Rappresenta un atto specialistico DOVUTO che è,al tempo stesso indipendente e complementare con la visita chirurgica.
Al suo interno vengono messi in evidenza degli atti di fondamentale importanza :

1)Raccogliere l'anamnesi

2)Effettuare un esame obiettivo

3)Valutare indagini diagnostiche effettuate

4)Richiedere ulteriori accertamenti o consulenze

5)Valutare il rischio

6)Ottenere il consenso del paziente alle procedure



La visita anestesiologica sarebbe preferibile che fosse effettuata ben prima dell'intervento chirurgico, infatti nell'imminenza di una operazione il paziente può essere talmente angosciato, impaurito che un eventuale consenso dato in simili condizioni può essere ritenuto non valido.

L'anestesista deve riportare tutti i dati su una cartella che sarà poi parte integrante di tutta la documentazione del paziente.



ANAMNESI: il paziente può essere portatore di notizie di fondamentale importanza, il colloquio deve prevedere una accurata ricerca di dati su malattie pregresse, interventi operatori. Si deve anche indagare sulla eventuale assunzione di farmaci (possono rivelare malattie che il paziente non aveva ricordato), e si deve anche far in modo che tali terapie non vengano interrotte onde evitare ulteriori danni per la salute del paziente



ESAME OBIETTIVO: un buon esame obiettivo deve poter ottenere informazioni preziose sui vari organi od apparati del paziente (affezioni respiratorie, epatiche, alterazioni cardio-circolatorie).
Per l'anestesista particolare importanza possono rivestire rilievi inerenti la conformazione del volto, della bocca, dei denti, della mobilità del collo, dello stato del sistema venoso superficiale, del colorito del paziente.



VALUTAZIONE DELLE INDAGINI DIAGNOSTICHE EFFETTUATE: dopo aver parlato e visitato il paziente l'anestesista esaminerà con attenzione le indagini diagnostiche già effettuate dal paziente circa lo stato di salute dei vari organi od apparati (cardio-circolatorio, respiratorio, fegato, reni, sangue).



RICHIESTA DI ULTERIORI ACCERTAMENTI E/O CONSULENZE SPECIALISTICHE: se dopo aver preso visione delle iniziali indagini del paziente si configura la presenza di altre affezioni (patologie associate) che possano incidere in maniera più o meno seria sulle condizioni di salute del paziente è sicuramente opportuno ricorrere ad ulteriori accertamenti, a consulenze di specialisti di altre discipline (cardiologo, nefrologo ecc.) onde portare il paziente in sala operatoria nelle migliori condizioni possibili.

Tutto ciò è e deve essere finalizzato ad ottenere un quadro quanto più possibile chiaro, ineccepibile delle condizioni generali del paziente onde poter effettuare una quanto più corretta valutazione dei rischi insiti in un atto operatorio e, soprattutto, di comunicare al suddetto paziente le conclusioni della fase di indagine preliminare ed ottenere un assenso dallo stesso (consenso informato).



IL RISCHIO

Nell'accezione piu'comune è la possibilità che ci accada qualcosa di spiacevole così si potrebbe arrivare a definire il rischio legato a procedure mediche come : Possibilità che nel perioperatorio si configuri una qualche complicanza



Il fattore rischio può articolarsi in varia maniera in funzione di :



DALLA PATOLOGIA SPECIFICA: alcune patologie comportano atti terapeutici complessi, talora devastanti (interventi demolitivi di chirurgia maggiore);



DI PATOLOGIE ASSOCIATE: molto spesso c'è il rilievo di patologie associate, note od addirittura misconosciute, che vengono scoperte in occasione delle procedure diagnostiche per la malattia che ha portato al ricovero.
Altro fattore di rischio è rappresentato dall'età,infatti le persone della terza età evidenziano più facilmente malattie associate o sono in condizioni compromesse per la semplice senescenza.



DI ALTRI FATTORI(AMBIENTALI,ORGANIZZATIVI,ECONOMICI ECC.): anche se per incidente si dovrebbe intendere ìun avvenimento indipendente dalla volontà umana conseguente sia all'improvvisa azione di una causa esterna,quasi sempre vi è alla base dell'accaduto un errore umano, e tale errore può essere condizionato da fattori quali una organizzazione deficitaria, scarso impiego di risorse economiche (ricorso a materiali, apparecchiature e quantíaltro scadente), impiego di risorse umane non adeguatamente qualificate ed incentivate.

Sono stati effettuati molti studi in materia di valutazione del rischio, sono state anche elaborate molte tabelle e elaborazioni numeriche,ma, in definitiva, ancora oggi è in uso da parte degli anestesisti di tutto il mondo di fare riferimento alla tabella di valutazione del rischio anestesiologico stilata dall'American Society of Anesthesia (A.S.A.), in essa si ricorre ad un giudizio di tipo essenzialmente clinico-biologico, e presenta una scala di 5 gradi di gravità :



CLASSE 1

Nessuna malattia, nessun danno biologico.



CLASSE 2

Lievi alterazioni dello stato biologico quali soffi valvolari, iperglicemia, broncopatia moderata.

CLASSE 3

Danno biologico importante: ipertensione arteriosa, epato-nefropatie, diabete, malattie cardiovascolari e respiratorie (1% DI MORTALITA').

CLASSE 4

Scompenso di funzioni biologiche fondamentali: circolatorie, respiratorie, nutrizionali ecc.

CLASSE 5

Grave compromissione dello stato generale: rischio serio di decesso a medio-breve tempo (50% DI MORTALITA').



Le classi ASA 1 e 2 rappresentano quelle ove sono collocati i pazienti che dovrebbero correre i minori rischi in funzione di uno stato fisico praticamente buono.
Man mano che si sale la prognosi si fa sempre più delicata sino a che, in caso della classe 5, si parla di mortalità attesa pari al 50%.



LA PREPARAZIONE



Il paziente, prima di ogni intervento di chirurgia sia in elezione che d'urgenza deve essere preparato in reparto avendo cura di :



Controllare lo stato di vacuità gastrica: (deve essere digiuno da almeno 6 h.) eventualmente si posiziona un sondino naso-gastrico,in quanto lo stomaco del paziente deve essere vuoto altrimenti al momento dell'induzione a causa del rilasciamento dello sfintere cardiale e delle manovre che si debbono eseguire (ventilazione assistita, intubazione), il materiale eventualmente rimasto nella cavità può refluire in esofago, nel cavo faringeo e può anche penetrare nella trachea del paziente che, essendo addormentato e curarizzato, non ha i riflessi protettivi.
Tutto questo può portare alla:

Sindrome di Mendelson:è il nome con il quale viene indicata appunto la sindrome conseguente all'inalazione nelle vie respiratorie di materiale gastrico, viene suddivisa in due tipi :

da inalazione di materiale solido (cibi non digeriti)
da materiale liquido (liquidi o succo gastrico).

Quest'ultima possibilità di inalazione è indubbiamente la più pericolosa perchè il succo gastrico non tamponato ha un pH estremamente basso (2.5 ñ 3) ed è causa di gravissime lesioni della mucosa delle vie respiratorie, può inoltre causare broncospasmo serrato con conseguente insufficienza cardio-respiratoria acuta.

In conclusione comunque si raccomanda che un paziente non assuma liquidi da almeno 2 ore e che non abbia assunto cibi solidi da almeno 6 ore.



Le protesi dentarie: se mobili, vanno rimosse, come pure le lenti corneali, una protesi durante l'intubazione si può lussare causando ferite in bocca al paziente, se piccola (ad esempio un solo dente mobile) può essere inalata causando danni simili a quelli sopra citati.


si posiziona catetere vescicale: in corso di interventi lunghi, specialmente se riguardanti l'addome inferiore eviterà che si possa avere distensione vescicale e, al tempo stesso, consentirà di monitorizzare la diuresi fornendo quindi dati utili circa lo stato di funzionalità dei reni.



LA PREANESTESIA

Azione volta a preparare il paziente all'atto operatorio vero e proprio e si cerca di effettuare un intervento che sia finalizzato a modulare:

_il dolore e l'ansia;

_attività riflessa(aritmie, broncospasmo);

_effetti collaterali (nausea, vomito, reazioni allergiche);

_potenziare l'effetto dei farmaci anestetici consentendo un risparmio sulle dosi degli stessi.



La preanestesia va effettuata, se per via intramuscolare, non meno di 25-30 minuti prima dell'intervento, altrimenti i farmaci non possono essere trasportati in circolo in tempo e quindi non possono esplicare la azione loro richiesta, anzi possono agire successivamente creando interferenze con altri farmaci.



L'INDUZIONE



E'quella fase che va da quando il paziente è sul letto operatorio fino a quando non si addormenta percui si usano farmaci ipnoinduttori, analgesici e miorilassanti.
Proprio l'uso dei miorilassanti comporta le necessità del controllo della respirazione, si ricorre così all'intubazione tracheale con successiva ventilazione meccanica.

Tale tecnica consiste nella introduzione di un tubo monouso in trachea al di sopra della sua biforcazione, previa introduzione attraverso la bocca o dal naso (intubazione oro-tracheale o naso-tracheale) ciò consente di :

_Mantenere in qualunque momento la pervietà delle vie aeree;

_Aspirare secrezioni ristagnanti;

_Effettuare una ventilazione meccanica o controllata

_Proteggere il paziente dalla inalazione di secrezioni o di materiale ematico.

I tubi possono essere in gomma , materiale plastico (PVC o silicone) possono contenere una spirale metallica che evita il collabimento delle pareti (tubi armati), possono consentire la ventilazione di un solo polmone (tubi di Carlens o di White) o l'introduzione attraverso tracheostomie (tubi di Montandon).

Tutti, in genere, presentano all'estremità distale un palloncino che, gonfiato, aderisce alle pareti tracheali evitando così inalazione di qualsiasi sostanza.



Per un agevole collocamento in situ dei tubi si ricorre al laringoscopio (in metallo od in plastica),mediante il quale visiono la laringe.

Materiali accessori indispensabili sono le cannule di Guedel atte ad evitare la caduta della lingua con conseguente ostruzione delle vie aeree, la pinza di Magill, il mandrino (anima metallica o di plastica flessibile che si introduce dentro il tubo per modificarne la curvatura).

Vengono inoltre usati:tubi tracheali di varie misure,aspiratore,paradenti,pray/gel anestetici,non chè lubrificante per provocare meno traumi possibbile.

Si possono avere varie complicanze quali la frattura o lussazione dei denti, la inalazione di materiale gastrico, se non preventivamente aspirato, nella fase immediatamente precedente
l'intubazione.

Il momento dell'intubazione tracheale rappresenta un momento in cui bisogna prestare massima attenzione e collaborazione rimandando a dopo ogni altra occupazione,perchè laddove si possa trovare difficoltà alla escuzione della tecnica si può andare incontro ad una ipossia pericolosissima per il paziente,infatti le cellule della corteccia hanno un'autonomia di circa 4-5 minuti senza O2,mentre quelle del midollo circa 20 minuti.

sono da considerare condizioni di potenziale pericolo :

-Assunzione di cibo o di liquidi nelle ultime 6 ore

-Presenza di epistassi, emorragie dentarie, della bocca ecc.

-Stenosi pilorica, occlusione intestinale od ileo paralitico per processi flogistici (appendiciti, colecistiti)

-Gravidanza negli ultimi mesi, dolore, stato d'ansia

-Intossicazioni da farmaci, stati di coma.



Alcuni pazienti hanno delle particolari condizioni che non consentono un'intubazione agevole
In questi casi viene definita "difficile" e si ha quando il paziente ha:

-collo corto e muscoloso;

-mento sfuggente(sindrome del prognatismo,i denti di sopra sono piu' sporgenti rispetto a quelli in basso);

-protusione degli incisivi;

-scarsa mobilita' della mandibola;

-palato alto e allungato.



Complicanze:

-trauma tessuti molli;

-riflessi cardiovascolari(aritmie,ipertensioni maggiori della P.IntraCranica)

-intubazione esofagea con danni celebrali

-ostruzione del tubo

-broncospasmo

-dislocazione del tubo





Per prevenire tali rischi o comunque essere preparati,nella scheda anestesiologica, troviamo oltra alla scala A.S.A,anche quella di MALLAMPATI che indica il grado di visione della bocca per un'intubazione piu' o meno agevole.





IL MANTENIMENTO

Questa fase implica il perpetuarsi dello stato di anestesia, è di durata variabile in funzione del tipo di intervento chirurgico e anche della velocità del chirurgo che esegue l'intervento, oltre al mantenimento della anestesia è tassativo il controllo continuo dei principali parametri vitali del paziente (pressione arteriosa, monitoraggio dell'attività cardiaca, saturazione arteriosa di ossigeno,etc.).

In certe situazioni è capitato che il paziente sentisse qualcosa durante l'intervento,cosi ultimamente s'inizia a monitorare anche la profondità dell'anestesia.
Si distinguono tre forme di risveglio intraoperatorio :



-Sensazioni vaghe, indefinite di un qualcosa che è accaduto,

-Risveglio senza dolore,il paziente può sentire le voci degli operatori, ricordare successivamente ogni cosa,

-Risveglio con dolore,può portare a seri squilibri psichici del paziente, è in genere frutto di guasti o malfunzionamenti di apparecchiature medicali (respiratori automatici, vaporizzatori).



IL RISVEGLIO

Un anestesista deve conoscere bene i tempi degli interventi chirurgici onde poter calcolare il risveglio del paziente che deve lasciare il letto operatorio avendo recuperato almeno la possibilità di respirare autonomamente, deve poter rispondere ad ordini elementari (aprire gli occhi, tirar fuori la lingua).
Al termine dell'atto chirurgico egli deve essere portato in una sala di risveglio (recovery room) ove, sotto la sorveglianza di personale medico ed infermieristico, riceve le prime cure e da dove viene avviato in corsia solo allorquando ha raggiunto una buona stabilità dei parametri vitali e pertanto necessita di minor sorveglianza.

Sono state anche proposte vari schemi per dare un giudizio quanto meno soggettivo possibile della situazione del paziente uscito dalla sala operatoria,uno di questi è il punteggio di Aldrete(1970) e basato sulla osservazione dei seguenti parametri :

-Coscienza

-Colorito

-Motilità

-Validità respiratoria

-Stabilità circolatoria

Per ogni parametro viene assegnato un punteggio da 0 a 2 (da un minimo ad un massimo), il massimo ottenibile è 10, pazienti con valori di 8 o più possono essere inviati in reparto.

In ogni caso è opportuno esercitare una continua osservazione della posizione del paziente sul letto, perlomeno sino a che non ha recuperato un buon grado di autosufficienza, egli infatti deve giacere supino con la testa estesa, in tale posizione si previene la caduta all'indietro della lingua,evenienza che porterebbe alla ostruzione delle vie aeree superiori con grave insufficienza respiratoria, cianosi e pericolose alterazioni cardio-vascolari conseguenti.