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Fisiologia del parto

IL PARTO
È il complesso di fenomeni che hanno lo scopo di fare uscire il feto ed i suoi annessi.

Il parto può essere:

Abortivo
se avviene entro il 180° giorno di amenorrea

Pre-termine
se avviene fra il limite del parto abortivo fino alla 37 settiamana

A termine
se avviene tra la 38 e la 42 settimana

Post-termine
se avviene dopo la 43 settimana

Eutocico
se avviene con le sole forze naturali senza aiuto

Distocico
se avvengono delle complicazioni o rischio

Spontaneo
se inizia decorre e si espleta in modo naturale e autonomo

Provocato
se il travaglio viene artificialmente indotto

Pilotato
se viene atrificialmente guidato

Operativo
se viene espletato con intervento chirurgico,manuale o strumentale


Il parto, inoltre, può essere definito in base al numero di feti:

Parto semplice
se è di un solo feto

Parto multiplo o plurimo
se è di più feti



Fisiologia del parto
Il parto è composto da tre fattori:
1-Il canale
2-Il corpo mobile
3-La forza

Il canale
Il canale è l'utero materno composto anche da quello che riguarda le ossa del bacino.
Il collo dell'utero man mano che andiamo avanti con il travaglio si dilata per far passare il bambino.

Il corpo mobile

Il corpo mobile è il bambino, in particolar modo quella che è la sua presentazione cefalica.
Si possono distinguere:
Presentazione di vertice: è l'unica presentazione fisiologica si presenta nel 95% dei casi e si riconosce, tramite l'esplorazione vaginale la piccola fontanella
Presentazione di bregma: iniziale deflessione della testa, nell'ispezione riconosco lagrande fontanella.
Presentazine di fronte: testa intermedia tra flessione ed estensione,riconosco la radice del naso
Presentazione di faccia: testa completamente estesa posso riconoscere il mento all'ispezione.

Oltre a queste presentazioni il bambino si può presentare in posizione podalica (sedere) o di spalla.
Si definisce podice la porzione del corpo fetale situata caudalmente al pino delle creste illiache del feto.
Pertanto la presentazione podalica si realizza quando una parte fetale situata caudalmente al piano delle creste illiache del feto prende rapporto con l'ingresso pelvico.
Le presentazioni del feto possono ovviamente cambiare o rimanere fisse durante il travaglio.

Esse possono essere:
- temporanea
quando la parte presentata è mobile oppure non è ancora impegnata nel canale

- permanente
quando la parte presentata è bloccata contro l'ingesso pelvico oppure è già impegnata nel canale del parto.

- primitiva
quando si stabilisce già all'inizio

- secondaria
quando cambia durante il travaglio

La forza
Si distinguono tre fenomeni che sono:

- materni o dinamici
consistono nella modificazione del canale del parto per effetto delle contrazioni uterine

- materno fetali
consistono nella modificazione dei rapporti fra feto e canale del parto

- fetali o plastici
consistono nella modificazione del feto per effetto del suo passaggio nel canale.



Decorso clinico
Il parto si divide in varie periodi:

1.Prodromico
espansione e distensione graduale del segmento uterino inferiore, che comincia nell'ultimo periodo della gravidanza fino al parto.

2.Dilatante
appaiamento e dilatazione del collo uterino, formazione della borsa amniocoriale e rottura delle membrane.

3.Espulsivo
distensione della vagina, del perineo e della vulva, abbiamo dei passaggi importanti come:
-riduzione ed impegno della parte presentata
-progressione
-rotazione interna
-disimpegno della parte presentata
-rotazione esterna o restituzione
-espulsione totale del feto

4.Del secondamento

5.Puerperio



Il secondamento
è una parte molto importante in cui l'utero della donna si assesta e dove vengono mandati in circolo farmaci per far contrarre l'utero, esso è una zona molto vascolarizzata per questo va incontro ad emorragie.

Dopo la nascita del bimbo bisognerà attendere ancora qualche evento, importante quasi quanto il parto stesso, prima del meritato riposo.

La placenta, l'organo che ha nutrito e ossigenato il bambino per tutta la gravidanza, si distacca dalla parete dell’utero (che continua a contrarsi) e viene espulsa spontaneamente, anche se è necessario mettere in atto alcuni accorgimenti e importanti norme di assistenza.
La perdita di una cospicua quantità di sangue (fino a 500 cc) durante l’espulsione è da ritenersi normale, in quanto i grossi vasi che hanno irrorato la placenta per nove mesi terminano la loro funzione.

Dopo pochi minuti dalla nascita, l'utero si contrae per espellere la placenta, il cordone ombelicale e le membrane.
Questo avviene in 4 tempi:
-distacco della placenta,
-caduta nella parte inferiore dell'utero,
-passaggio in vagina
-espulsione degli annessi placentari, inevitabilmente associata a una discreta perdita di sangue.
La durata del secondamento può variare da pochi minuti a un ora; in media ci vogliono 20 minuti.

Successivamente l'utero si contrae, provocando un effetto “emostatico” muscolare che previene un'eccessiva perdita di sangue dalla zona di distacco della placenta, e forma il cosiddetto "globo di sicurezza" (per la forma tondeggiante assunta dal corpo dell’utero)

La placenta espulsa viene in seguito esaminata per accertarne l’integrità e controllare che non ne siano rimasti residui in utero: tale eventualità può essere, infatti, causa di emorragia.

Si controlla la perdita ematica e, se necessario si fa svuotare la vescica con il catetere.

Quando la placenta si stacca, si facilita la fuoriuscita con una modica trazione sul funicolo e poi si fà ruotare più volte unitamente alle membrane.
Raramente può essere necessario facilitare l'espulsione con una spremitura dell'utero un po' fastidiosa.

Se l'utero non è ben contratto, per prevenire emorragie, si esercita un massaggio esterno con la mano sul fondo.

In alcuni ospedali viene effettuata un'iniezione intramuscolare che permette un'ulteriore contrazione dell'utero.

Le patologie del secondamento possono essere fondamentalmente raggruppate in cinque punti:
-mancato distacco della placenta
-ritensione della placenta
-secondamento incompleto
-emorraggia
-schok

Terapia del secondamento
-Attendere circa 1 ora dal parto (se non insorgono segni di emorragia, attenzione alle condizioni generali della donna)
-Infusione di 10 U.I. di ossitocina in 500 cc fisiologica
-Cateterizzazione vescicale e ripetizione 2-3 volte della manovra di Brandt-Andrews e di quella di Credé 1 sola volta (attenzione all’inversione uterina)
-Massaggiare il fondo uterino
-Anestesia della paziente e secondamento manuale

Secondamento manuale
La placenta viene distaccata dal margine ulnare della mano dell’operatore.
Bisogna evitare movimenti traumatici e di strappamento per il rischio di rotture dell’utero. Estrarre la mano, che afferra la placenta, solo quando si è certi di aver staccato tutto il letto placentare.

Distacco di placenta
Normalmente il distacco della placenta avviene naturalmene dopo l’espulsione del feto, e prende il nome di distacco tempestivo.
Tuttavia ci possono essere dei casi in cui il distacco della placenta avviene prima, o dirante il travaglio o addirittura durante la gravidanza, parleremo così di Distacco intempestivo.
Esso a sua volta verrà diviso in:
- Distacco prematuro (quando avviene durante la gravidanza)
- Distacco precoce (quando avviene durante il travaglio)

Segni e sintomi
-crampi dolorosi all’altezza dell’addome
-perdite ematiche dai genitali
-sofferenza fetale



Il puerperio
Viene definito puerperio tutto quel periodo che và dall’espulsione della placenta fino alla ripresa dell’attività ovarica.
In questo periodo ci sono alti livelli di prolattina, per questo non ci sono ancora le mestruazioni, è importante nella parte iniziale del puerperio far attaccare il bambino, perchè la suzione stimola le contrazioni dell’utero.

Il tromboembolismo venosa è la più grande causa di morte in gravidanza ed è molto alta in particolar modo nei casarei.

Possiamo dividere tre categorie:

-Basso rischio
< style="font-weight: bold;">Parto fisiologico
Il parto è qualcosa che può essere indotto oppure no.
Se la fase del travaglio va avanti da sola non abbiamo bisogno di indurre il parto, tuttavia ci sono delle situazioni in cui la donna ha bisogno di essere aiutata.

Per indurre il parto ci serviamo di due sostanze:

- prostraglandine
le prostlaglanidine in maniera specifica ci aiutano a preparare il collo dell' utero, si presentano come degli ovuli o delle coppette, possono bastare queste per mandare avanti il parto altrimenti si introduce l'ossitocina per portare alle contrazioni.

- ossitocina
l'ossitocina in maniera specifica serve per far arrivare le contrazione può essere utilizzata insieme alle prostraglandine quando il collo deve essere preparato o da sola quando abbiamo bisogno solo delle contrazioni.

Ci sono delle situazioni di emergenza in cui non abbiamo il tempo di preparare bene il collo dell'utero quindi andiamo con l'ossitocina.

Le condizioni principali per cui un parto deve avvenire sono:
-collo dilatato
-testa impegnata

Oggi si usa l'epidurale per il dolore, essa può dare dei problemi dato che toglie la sensazione delle contrazioni.



Parto operativo vaginale
Durante il parto si possono verificare delle situazioni per le quali, il feto arrivato al piano peritoneale e non riesce più a scendere.
In questi casi utilizziamo strumenti come il Forcipe e la ventosa.

Il forcipe
È uno strumento che non viene più usato per il fatto che non viene più insegnato nelle scuole, è uno strumento che in passato ha portato molteplici complicanze celebrali nei parti in cui è stato utilizzato.
E’ uno strumento metallico di forma simile a quello di una grande pinza per prendere il pane. L’operatore posiziona le branche della pinza ai lati della testa del bambino e quindi esercita una lieve trazione verso il basso, seguendo il movimento di rotazione che avviene nel parto spontaneo.
Per diminuire il rischio di lesioni, la chiusura delle branche e quindi la forza sulla testa del bambino sono attenuate dalle dita del medico e da un panno posizionati tra i manici del forcipe.
Esso viene usato nei rari casi in cui vi è una necessita di espletamento immediato del parto. L’indicazione principale è rappresentata dai casi di grave sofferenza fetale acuta nel periodo espulsivo, quando il bambino sta per nascere e non vi è il tempo materiale per allestire un taglio cesareo.
Questo strumento può essere più facilmente lesivo per i tessuti della madre e la testa del feto. Per questo motivo in Italia l’uso del forcipe è stato quasi completamente abbandonato (meno dell’uno percento dei parti) a favore del taglio cesareo e della ventosa.
Si utilizza solo a dilatazione completa,e bisogna conoscere bene la posizione del feto.

La ventosa
La ventosa ostetrica (vacuum extractor) consiste in una coppetta metallica di diametro da 3 a 6 cm collegata tramite un tubo ad un sistema aspirante; alla sua estremità opposta è attaccata una catenella che termina con una maniglia di trazione.
Essa si applica alla testa del feto, quindi tramite il sistema aspirante in circa 4-8 minuti si crea al suo interno una pressione negativa che la mantiene saldamente ancorata al cranio.
A questo punto, facendo trazione sulla maniglia, si tira verso il basso la testa del bambino, eseguendo una manovra che mima il meccanismo di rotazione e che facilita la sua fuoriuscita dal canale del parto.
La ventosa può essere applicata solo quando non vi è una sproporzione feto-pelvica e, cioè, si giudica che la testa del bambino può passare attraverso il bacino materno, le membrane sono rotte e la dilatazione del collo dell’utero è completa; inoltre la testa del bambino deve essere impegnata e cioè essere almeno a metà dello scavo pelvico. Essa viene utilizzata per accelerare l’espletamento del parto in caso di:

-ritardata progressione della testa per mancanza di efficacia delle contrazioni uterine
-donna non collaborante nel periodo espulsivo
-segni di inizio di sofferenza fetale



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