Il principio della tutela della salute come fondamentale diritto del cittadino viene affermato nel 1947, con l'art. 32 della COSTITUZIONE della REPUBBLICA ITALIANA: "La Repubblica Italiana tutela la salute come fondamentale diritto dell'individuo e interesse della collettività e garantisce cure gratuite agli indigenti".
Nonostante questa affermazione, subito dopo il 1947, la mutualità si trasforma e si rafforza e, la scarsa efficienza complessiva del sistema, si manifesta in modo sempre più evidente, perché, troppi organismi si occupano di assistenza sanitaria e di igiene, senza alcun collegamento tra di loro: il Ministero della Sanità, le province, i comuni, gli ospedali e altri enti come l'ENPI, la CRI, l'OMNI, ecc..
Senza una politica di prevenzione, basata sulla identificazione e sulla eliminazione delle cause che provocano le malattie, la salute dei cittadini resta sempre esposta ai rischi crescenti prodotti dallo sviluppo industriale e tecnologico.
Ciò significa che il sistema sanitario mutualistico non provoca nessuna modificazione per quanto riguarda la qualità della vita.
Tra i più importanti provvedimenti legislativi, prima di arrivare alla istituzione del Sistema Sanitario Nazionale (SSN), ricordiamo:
- L. 405 del 29 luglio 1975, sull'istituzione del servizio di assistenza alla famiglia e alla maternità responsabile, da attuare attraverso i consultori familiari;
- L. 644 del 2 dicembre 1975 su una più moderna e sicura disciplina dei trapianti d'organo e per la lotta al nanismo;
- L. 685 del 12 dicembre 1975 sulla disciplina degli stupefacenti e delle sostanze psicotrope, che prevede norme per la prevenzione, cura e riabilitazione degli stati di tossicodipendenza;
- L.180 del 13 maggio 1978 sui trattamenti sanitari volontari e obbligatori.
Nel 1978 viene approvata da parte del parlamento la L. 833 istitutiva del SSN, il quale è caratterizzato da un sistema che:
- Si fa carico della tutela di tutta la popolazione;
- Prevede il finanziamento pubblico della sanità, di norma con il sistema tributario generale;
- Prevede un ruolo attivo dello Stato centrale e delle sue articolazioni territoriali nella funzione di tutela e nella gestione dei servizi;
- Si pone l'obiettivo di coordinare gli interventi in un sistema organico e integrato.
I principi fondamentali di tale legge sono: uguaglianza delle prestazioni, uniformità e globalità degli interventi, programmazione, partecipazione dei cittadini, decentramento territoriale della gestione.
È compito dello Stato attuare il SSN, insieme con le Regioni e con gli Enti Territoriali Locali.
Le competenze sono, attualmente, così suddivise:
- Stato: determina gli obiettivi della programmazione sanitaria, nell'ambito della programmazione economica nazionale (Piano Sanitario Nazionale). L'autorità di riferimento è il Ministero della Salute.
- Regioni: compete alle Regioni la funzione legislativa in materia di organizzazione, gestione e funzionamento del SSN, nonché la formulazione dei Piani Sanitari Regionali, nell'ambito delle indicazioni espresse a livello nazionale.
- Comuni: singoli e associati, assumono la gestione del servizio tramite le Aziende Sanitarie Locali (ASL)
- ASL : costituiscono la struttura fondamentale di erogazione delle prestazioni sanitarie. Dal punto di vista dell'organizzazione dei servizi all'interno della ASL si distinguono tre settori, corrispondenti ad altrettanti livelli assistenziali:
a) attività di prevenzione collettiva in ambiente di vita e di lavoro;
b) assistenza distrettuale;
c) assistenza ospedaliera.
La L 833 considera l'educazione sanitaria il primo degli obiettivi del SSN, ma anche nell'enunciazione dei successivi obiettivi si evidenzia una grande attenzione alla prevenzione ed alla promozione della salute, per ridurre gli interventi curativi.
Non è irrilevante affermare con una legge che fra i diritti dei cittadini vi è l'acquisizione di competenze che consentano di contribuire anche alle decisioni sul servizio, oltre che alle decisioni specifiche relative al proprio comportamento.
Il diritto alla salute non può disgiungersi infatti dal diritto all'informazione ed alla formazione. E qui è il compito dell'educazione alla salute: aiutare ad esercitare il diritto.
Il SSN è stato oggetto di una prima riforma con il DLgs n. 502/92, aggiornato poi dal DLgs n. 517/93, e recentemente sottoposto ad una nuova revisione con il DLgs n. 229/99.
IL DISTRETTO SANITARIO DI BASE
Il Distretto Sanitario di Base (DSB) è uno dei tre pilastri sui quali è organizzato il SSN, gli altri sono l'Ospedale ed il Dipartimento di Prevenzione.
Nel distretto lavorano operatori con diverse professionalità (medici, infermieri, ostetriche, assistenti sociali) con l'obiettivo di affrontare, nella loro globalità, i problemi di salute sia del singolo utente che della popolazione.
"Il distretto assicura i servizi di assistenza primaria relativi alle attività sanitarie e socio-sanitarie (…) nonché il coordinamento delle proprie attività con quella dei dipartimenti e dei servizi aziendali, inclusi i presidi ospedalieri, inserendole organicamente nel programma delle attività territoriali. Al distretto sono attribuite risorse definite in rapporto agli obiettivi di salute della popolazione di riferimento. Nell'ambito delle risorse assegnate, il distretto è dotato di autonomia tecnico-gestionale ed economico-finanziaria, con contabilità separata all'interno del bilancio della azienda sanitaria locale" (DLgs 229/99 art. 3-quater, c.2).
I distretti, che sono dotati di un direttore con autonomia gestionale, sebbene sulle sue decisioni abbiano una certa influenza i Comuni, si integrano dunque con i presidi ospedalieri interni alle ASL e comprendono l'articolazione organizzativa del Dipartimento di Prevenzione, altra struttura operativa dotata di autonomia, delle ASL.
Il distretto ha funzioni di produttore di servizi e assume un ruolo di governo per l'integrazione della attività dei servizi e dei dipartimenti dell'ASL, inclusi i presidi ospedalieri, fra di loro e con l'assistenza sociale di competenza comunale.
Svolge attività quali:
- La raccolta di informazioni sulla salute dei singoli cittadini e della popolazione
- L'individuazione dei fattori, individuali (es. fumo, sedentarietà, ecc.) e collettivi (es. inquinamento ambientale) che determinano o che contribuiscono a determinare le malattie;
- L'ordinamento dei bisogni sanitari della popolazione in una scala di priorità,
- La partecipazione alla elaborazione di programmi di educazione sanitaria finalizzati alla rimozione di questi fattori e all'adozione di stili di vita capaci non solo di diminuire il rischio di ammalare, ma anche di potenziare lo stato di salute,
- La realizzazione di tali programmi,
- La partecipazione con il medico di medicina generale e con il pediatra di libera scelta alla definizione di piani di assistenza per pazienti che necessitano di cure domiciliari, riconoscendo a questi professionisti, la responsabilità delle decisioni diagnostico-terapeutiche e garantendo all'interno di questi progetti la disponibilità del personale infermieristico e delle consulenze specialistiche,
- La ricerca della integrazione degli interventi sanitari con quelli sociali, sollecitando le diverse competenze ivi comprese quelle del volontariato.
- Assicura inoltre le seguenti prestazioni ambulatoriali: Vaccinazioni obbligatorie e facoltative,
Terapie iniettive intramuscolari ed endovenose, Prelievi di sangue e di altro materiale biologico, a scopo diagnostico, Medicazioni, Prescrizioni di ausili per pazienti incontinenti (pannoloni, traverse, cateteri, sacche), Prescrizione di presidi per pazienti diabetici (siringhe, penne, aghi, lancette e strisce reattive).
- Rilascio delle certificazioni di idoneità fisica alla guida di autoveicoli, limitatamente alle patenti di categoria A e B
- Rilascio delle certificazioni di idoneità fisica al porto d'armi per uso caccia, tiro a segno e difesa personale
- Rilascio autorizzazione trasporto in ambulanza, per l'accesso ai servizi di diagnosi e cura dei pazienti barellati o comunque intrasportabili con i comuni mezzi di trasporto
- Rilascio delle esenzioni ticket per patologia ed invalidità.
- Svolge attività di tipo igienistico quali: Rilascio dei libretti di idoneità sanitaria, Le indagini epidemiologiche successive alla denuncia di malattie infettive e l'adozione degli eventuali provvedimenti conseguenti.
- La medicina necroscopica;
- I pareri per le concessioni edilizie e per l'abitabilità
- Assicura i seguenti servizi amministrativi: Scelta e revoca del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta, Prenotazioni di indagini diagnostiche e visite specialistiche, Riscossione del ticket, Autorizzazione al ricovero all'estero in centri di alta specializzazione.
Nel DSB viene inoltre assicurata la Funzione Consultoriale intesa come offerta di servizi sociali-psicologici e sanitari, a favore di singoli o coppie, in materia di:
- Sterilità
- Procreazione responsabile
- Tutela della maternità
- L'interruzione volontaria di gravidanza
- Prevenzione di patologie ginecologiche
- Diagnosi e cura di problemi ginecologici.
IL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
Il Dipartimento di Prevenzione è la struttura tecnico-funzionale dell'Azienda Sanitaria preposta alla promozione della tutela della salute della popolazione.
Comprende le funzioni precedentemente svolte dagli ex settori Igiene Pubblica e Veterinario
Vengono anche effettuate attività di Medicina Legale (visite di invalidità civile e collegiali, medicina fiscale) e di prevenzione e protezione dei lavoratori dell'Azienda Sanitaria.
Le attività di prevenzione fanno capo al dipartimento di prevenzione le cui funzioni sono così articolate:
- Profilassi delle malattie infettive e parassitarie
- Tutela della collettività dai rischi sanitari degli ambienti di vita anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali
- Tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessi agli ambienti di lavoro
- Sanità pubblica veterinaria, che comprende la sorveglianza epidemiologica delle popolazioni animali e profilassi delle malattie infettive e parassitarie; farmaco vigilanza veterinaria; igiene delle produzioni zootecniche; tutela igienico-sanitaria degli alimenti di origine animale
- Tutela igienico sanitaria degli alimenti
- Sorveglianza e prevenzione nutrizionale.
IL DIPARTIMENTO
(DLgs 229/99 art. 17-bis)
1. L'organizzazione dipartimentale è il modello ordinario di gestione operativa di tutte le attività delle Aziende sanitarie.
2. Il direttore di dipartimento è nominato dal direttore generale fra i dirigenti con incarico di direzione delle strutture complesse aggregate nel dipartimento; il direttore di dipartimento rimane titolare della struttura complessa cui è preposto. La preposizione ai dipartimenti strutturali, sia ospedalieri che territoriali e di prevenzione, comporta l'attribuzione sia di responsabilità professionali in materia clinico organizzativa e della prevenzione sia di responsabilità di tipo gestionale in ordine alla razionale e corretta programmazione aziendale. La programmazione delle attività dipartimentali, la loro realizzazione e le funzioni di monitoraggio e di verifica sono assicurate con la partecipazione attiva degli altri dirigenti e degli operatori assegnati al dipartimento.
3. La Regione disciplina la composizione e le funzioni del Comitato di dipartimento nonché le modalità di partecipazione dello stesso alla individuazione dei direttori di dipartimento.
IL PIANO SANITARIO NAZIONALE E REGIONALE
Il Piano Sanitario Nazionale (PSN) è il principale strumento di pianificazione; ha durata triennale ed è predisposto dal Governo, sentite le commissioni parlamentari permanenti competenti per materia e indica:
a) le aree prioritarie di intervento anche ai fini del riequilibrio territoriale delle condizioni sanitarie della popolazione
b) i livelli uniformi di assistenza sanitaria da individuare con la specificazione delle prestazioni da garantire a tutti i cittadini
c) i progetti-obiettivo da realizzare
d) le esigenze prioritarie in materia di biomedica e di ricerca sanitaria
e) gli indirizzi relativi alla formazione del personale
f) le misure e gli indicatori per la verifica dei livelli di assistenza effettivamente assicurati in rapporto a quelli previsti
g) i finanziamenti relativi a ciascun anno di validità del piano.
In base al PSN entro un tempo prefissato (150 gg) le Regioni adottano i propri Piani Sanitari Regionali (PSR) uniformandoli alle indicazioni del PSN.
Nonostante questa affermazione, subito dopo il 1947, la mutualità si trasforma e si rafforza e, la scarsa efficienza complessiva del sistema, si manifesta in modo sempre più evidente, perché, troppi organismi si occupano di assistenza sanitaria e di igiene, senza alcun collegamento tra di loro: il Ministero della Sanità, le province, i comuni, gli ospedali e altri enti come l'ENPI, la CRI, l'OMNI, ecc..
Senza una politica di prevenzione, basata sulla identificazione e sulla eliminazione delle cause che provocano le malattie, la salute dei cittadini resta sempre esposta ai rischi crescenti prodotti dallo sviluppo industriale e tecnologico.
Ciò significa che il sistema sanitario mutualistico non provoca nessuna modificazione per quanto riguarda la qualità della vita.
Tra i più importanti provvedimenti legislativi, prima di arrivare alla istituzione del Sistema Sanitario Nazionale (SSN), ricordiamo:
- L. 405 del 29 luglio 1975, sull'istituzione del servizio di assistenza alla famiglia e alla maternità responsabile, da attuare attraverso i consultori familiari;
- L. 644 del 2 dicembre 1975 su una più moderna e sicura disciplina dei trapianti d'organo e per la lotta al nanismo;
- L. 685 del 12 dicembre 1975 sulla disciplina degli stupefacenti e delle sostanze psicotrope, che prevede norme per la prevenzione, cura e riabilitazione degli stati di tossicodipendenza;
- L.180 del 13 maggio 1978 sui trattamenti sanitari volontari e obbligatori.
Nel 1978 viene approvata da parte del parlamento la L. 833 istitutiva del SSN, il quale è caratterizzato da un sistema che:
- Si fa carico della tutela di tutta la popolazione;
- Prevede il finanziamento pubblico della sanità, di norma con il sistema tributario generale;
- Prevede un ruolo attivo dello Stato centrale e delle sue articolazioni territoriali nella funzione di tutela e nella gestione dei servizi;
- Si pone l'obiettivo di coordinare gli interventi in un sistema organico e integrato.
I principi fondamentali di tale legge sono: uguaglianza delle prestazioni, uniformità e globalità degli interventi, programmazione, partecipazione dei cittadini, decentramento territoriale della gestione.
È compito dello Stato attuare il SSN, insieme con le Regioni e con gli Enti Territoriali Locali.
Le competenze sono, attualmente, così suddivise:
- Stato: determina gli obiettivi della programmazione sanitaria, nell'ambito della programmazione economica nazionale (Piano Sanitario Nazionale). L'autorità di riferimento è il Ministero della Salute.
- Regioni: compete alle Regioni la funzione legislativa in materia di organizzazione, gestione e funzionamento del SSN, nonché la formulazione dei Piani Sanitari Regionali, nell'ambito delle indicazioni espresse a livello nazionale.
- Comuni: singoli e associati, assumono la gestione del servizio tramite le Aziende Sanitarie Locali (ASL)
- ASL : costituiscono la struttura fondamentale di erogazione delle prestazioni sanitarie. Dal punto di vista dell'organizzazione dei servizi all'interno della ASL si distinguono tre settori, corrispondenti ad altrettanti livelli assistenziali:
a) attività di prevenzione collettiva in ambiente di vita e di lavoro;
b) assistenza distrettuale;
c) assistenza ospedaliera.
La L 833 considera l'educazione sanitaria il primo degli obiettivi del SSN, ma anche nell'enunciazione dei successivi obiettivi si evidenzia una grande attenzione alla prevenzione ed alla promozione della salute, per ridurre gli interventi curativi.
Non è irrilevante affermare con una legge che fra i diritti dei cittadini vi è l'acquisizione di competenze che consentano di contribuire anche alle decisioni sul servizio, oltre che alle decisioni specifiche relative al proprio comportamento.
Il diritto alla salute non può disgiungersi infatti dal diritto all'informazione ed alla formazione. E qui è il compito dell'educazione alla salute: aiutare ad esercitare il diritto.
Il SSN è stato oggetto di una prima riforma con il DLgs n. 502/92, aggiornato poi dal DLgs n. 517/93, e recentemente sottoposto ad una nuova revisione con il DLgs n. 229/99.
IL DISTRETTO SANITARIO DI BASE
Il Distretto Sanitario di Base (DSB) è uno dei tre pilastri sui quali è organizzato il SSN, gli altri sono l'Ospedale ed il Dipartimento di Prevenzione.
Nel distretto lavorano operatori con diverse professionalità (medici, infermieri, ostetriche, assistenti sociali) con l'obiettivo di affrontare, nella loro globalità, i problemi di salute sia del singolo utente che della popolazione.
"Il distretto assicura i servizi di assistenza primaria relativi alle attività sanitarie e socio-sanitarie (…) nonché il coordinamento delle proprie attività con quella dei dipartimenti e dei servizi aziendali, inclusi i presidi ospedalieri, inserendole organicamente nel programma delle attività territoriali. Al distretto sono attribuite risorse definite in rapporto agli obiettivi di salute della popolazione di riferimento. Nell'ambito delle risorse assegnate, il distretto è dotato di autonomia tecnico-gestionale ed economico-finanziaria, con contabilità separata all'interno del bilancio della azienda sanitaria locale" (DLgs 229/99 art. 3-quater, c.2).
I distretti, che sono dotati di un direttore con autonomia gestionale, sebbene sulle sue decisioni abbiano una certa influenza i Comuni, si integrano dunque con i presidi ospedalieri interni alle ASL e comprendono l'articolazione organizzativa del Dipartimento di Prevenzione, altra struttura operativa dotata di autonomia, delle ASL.
Il distretto ha funzioni di produttore di servizi e assume un ruolo di governo per l'integrazione della attività dei servizi e dei dipartimenti dell'ASL, inclusi i presidi ospedalieri, fra di loro e con l'assistenza sociale di competenza comunale.
Svolge attività quali:
- La raccolta di informazioni sulla salute dei singoli cittadini e della popolazione
- L'individuazione dei fattori, individuali (es. fumo, sedentarietà, ecc.) e collettivi (es. inquinamento ambientale) che determinano o che contribuiscono a determinare le malattie;
- L'ordinamento dei bisogni sanitari della popolazione in una scala di priorità,
- La partecipazione alla elaborazione di programmi di educazione sanitaria finalizzati alla rimozione di questi fattori e all'adozione di stili di vita capaci non solo di diminuire il rischio di ammalare, ma anche di potenziare lo stato di salute,
- La realizzazione di tali programmi,
- La partecipazione con il medico di medicina generale e con il pediatra di libera scelta alla definizione di piani di assistenza per pazienti che necessitano di cure domiciliari, riconoscendo a questi professionisti, la responsabilità delle decisioni diagnostico-terapeutiche e garantendo all'interno di questi progetti la disponibilità del personale infermieristico e delle consulenze specialistiche,
- La ricerca della integrazione degli interventi sanitari con quelli sociali, sollecitando le diverse competenze ivi comprese quelle del volontariato.
- Assicura inoltre le seguenti prestazioni ambulatoriali: Vaccinazioni obbligatorie e facoltative,
Terapie iniettive intramuscolari ed endovenose, Prelievi di sangue e di altro materiale biologico, a scopo diagnostico, Medicazioni, Prescrizioni di ausili per pazienti incontinenti (pannoloni, traverse, cateteri, sacche), Prescrizione di presidi per pazienti diabetici (siringhe, penne, aghi, lancette e strisce reattive).
- Rilascio delle certificazioni di idoneità fisica alla guida di autoveicoli, limitatamente alle patenti di categoria A e B
- Rilascio delle certificazioni di idoneità fisica al porto d'armi per uso caccia, tiro a segno e difesa personale
- Rilascio autorizzazione trasporto in ambulanza, per l'accesso ai servizi di diagnosi e cura dei pazienti barellati o comunque intrasportabili con i comuni mezzi di trasporto
- Rilascio delle esenzioni ticket per patologia ed invalidità.
- Svolge attività di tipo igienistico quali: Rilascio dei libretti di idoneità sanitaria, Le indagini epidemiologiche successive alla denuncia di malattie infettive e l'adozione degli eventuali provvedimenti conseguenti.
- La medicina necroscopica;
- I pareri per le concessioni edilizie e per l'abitabilità
- Assicura i seguenti servizi amministrativi: Scelta e revoca del medico di medicina generale e del pediatra di libera scelta, Prenotazioni di indagini diagnostiche e visite specialistiche, Riscossione del ticket, Autorizzazione al ricovero all'estero in centri di alta specializzazione.
Nel DSB viene inoltre assicurata la Funzione Consultoriale intesa come offerta di servizi sociali-psicologici e sanitari, a favore di singoli o coppie, in materia di:
- Sterilità
- Procreazione responsabile
- Tutela della maternità
- L'interruzione volontaria di gravidanza
- Prevenzione di patologie ginecologiche
- Diagnosi e cura di problemi ginecologici.
IL DIPARTIMENTO DI PREVENZIONE
Il Dipartimento di Prevenzione è la struttura tecnico-funzionale dell'Azienda Sanitaria preposta alla promozione della tutela della salute della popolazione.
Comprende le funzioni precedentemente svolte dagli ex settori Igiene Pubblica e Veterinario
Vengono anche effettuate attività di Medicina Legale (visite di invalidità civile e collegiali, medicina fiscale) e di prevenzione e protezione dei lavoratori dell'Azienda Sanitaria.
Le attività di prevenzione fanno capo al dipartimento di prevenzione le cui funzioni sono così articolate:
- Profilassi delle malattie infettive e parassitarie
- Tutela della collettività dai rischi sanitari degli ambienti di vita anche con riferimento agli effetti sanitari degli inquinanti ambientali
- Tutela della collettività e dei singoli dai rischi infortunistici e sanitari connessi agli ambienti di lavoro
- Sanità pubblica veterinaria, che comprende la sorveglianza epidemiologica delle popolazioni animali e profilassi delle malattie infettive e parassitarie; farmaco vigilanza veterinaria; igiene delle produzioni zootecniche; tutela igienico-sanitaria degli alimenti di origine animale
- Tutela igienico sanitaria degli alimenti
- Sorveglianza e prevenzione nutrizionale.
IL DIPARTIMENTO
(DLgs 229/99 art. 17-bis)
1. L'organizzazione dipartimentale è il modello ordinario di gestione operativa di tutte le attività delle Aziende sanitarie.
2. Il direttore di dipartimento è nominato dal direttore generale fra i dirigenti con incarico di direzione delle strutture complesse aggregate nel dipartimento; il direttore di dipartimento rimane titolare della struttura complessa cui è preposto. La preposizione ai dipartimenti strutturali, sia ospedalieri che territoriali e di prevenzione, comporta l'attribuzione sia di responsabilità professionali in materia clinico organizzativa e della prevenzione sia di responsabilità di tipo gestionale in ordine alla razionale e corretta programmazione aziendale. La programmazione delle attività dipartimentali, la loro realizzazione e le funzioni di monitoraggio e di verifica sono assicurate con la partecipazione attiva degli altri dirigenti e degli operatori assegnati al dipartimento.
3. La Regione disciplina la composizione e le funzioni del Comitato di dipartimento nonché le modalità di partecipazione dello stesso alla individuazione dei direttori di dipartimento.
IL PIANO SANITARIO NAZIONALE E REGIONALE
Il Piano Sanitario Nazionale (PSN) è il principale strumento di pianificazione; ha durata triennale ed è predisposto dal Governo, sentite le commissioni parlamentari permanenti competenti per materia e indica:
a) le aree prioritarie di intervento anche ai fini del riequilibrio territoriale delle condizioni sanitarie della popolazione
b) i livelli uniformi di assistenza sanitaria da individuare con la specificazione delle prestazioni da garantire a tutti i cittadini
c) i progetti-obiettivo da realizzare
d) le esigenze prioritarie in materia di biomedica e di ricerca sanitaria
e) gli indirizzi relativi alla formazione del personale
f) le misure e gli indicatori per la verifica dei livelli di assistenza effettivamente assicurati in rapporto a quelli previsti
g) i finanziamenti relativi a ciascun anno di validità del piano.
In base al PSN entro un tempo prefissato (150 gg) le Regioni adottano i propri Piani Sanitari Regionali (PSR) uniformandoli alle indicazioni del PSN.
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