Traumi spinali

L’Unità funzionale spinale che garantisce movimento e stabilità del rachide è formata da:
- Due vertebre contigue
- Disco intervertebrale
- Legamento Longitudinale Anteriore e Posteriore (nastro fibroso addossato ai corpi vertebrali)
- Faccette articolari
- Legamento flavum
- Legamento interspinoso

La stabilità dell'unità funzionale è determinata dall'integrità (anatomiaca e funzionale) di tutti gli elementi che la costituiscono.

L’INSTABILITA’ (Perdita dell’abilità della colonna, sotto carichi fisiologici di mantenere i suoi modelli di spostamento) può essere:
- Post-traumatica
- Degenerativa
- Iatrogena (laminecotmia posteriore, faccectomia totale, ecc.)

E viene valutata con studi:
- Statici (Rx standard, TC, RMN e telecolonna)
- Dinamici (Rx dinamici, in flesso/estensione o in bending laterale).

Le patologie della colonna vertebrale

Le più frequenti sono le Spondilolistesi (Movimento traslazionale di una vertebra su un’altra) e le Spondilolisi (difetto dell'ismo) che tendono a manifestarsi clinicamente con dolore, sciatica o caludicatio neurogena.
Lo studio è quello previsto per l’instabilità vertebrale e la cura è l’intervento di fissazione del rachide mediante viti peduncolari e placche.

Altre patologie sono:
- Malattie degenerative discali e spondilosi
- Artrite Reumatoide della colonna vertebrale
- Ipercifosi del giovane
- Malattia di Paget
- Spondilite Anchilosante
- Ossificazione del Legamento Longitudinale posteriore



SPONDILOLISTESI

La spondilolistesi è una patologia della colonna vertebrale caratterizzata dallo scivolamento di una vertebra sull’altra sottostante (solitamente tra L4 e S1):
- in avanti (anterolistesi) frequente nei giovani sportivi,
- posteriormente (retrolistesi),
- lateralmente (laterolistesi).
Che si associa quasi sempre ad una spondilolisi (rottura dell’istmo vertebrale).


La causa può essere:
- congenita,
- un evento traumatico,
- le continue sollecitazioni a carico della colonna vertebrale.

Figura A = L'usura (microtraumi) determinano uno stress nell'istmo
Figura B = L'ismo può fratturarsi
Figura C = L'ismo può cicatrizzarsi per effetto della crescita di tessuto fibroso

La spondilolistesi viene graduata usualmente da 1 a 4 a seconda della percentuale di scivolamento (dal 25 al 75% ed oltre).

Dolore lombare, rigidità antalgica (ridotta motilità del tronco a causa del dolore) ed segni di sofferenza nervosa, sono obiettivati da:
- radiografia dinamica della colonna vertebrale (Rx in flesso-estensione),
- TC del tratto lombare
- RM (per vedere quanto l'anomalia interferisca con i nervi).
- L'elettromiografia (misura il grado di sofferenza nervosa).

Il trattamento si basa sulla "stabilizzazione" mediante:
- rinforzo muscolare (nei casi più lievi)
- con barre e viti che fissano le vertebre instabili (nei casi più gravi).

TRAUMI VERTEBRO MIDOLLARI

I traumi vertebrali possono presentarsi con:

- Danno della colonna vertebrale ma senza segni di lesione mieloradicolare (radici e midollo) come lesioni osteo-legamentose del rachide per fratture e lussazioni (dell’atlante e dell’epistrofeo o della colonna cervicale, dorsale o lombosacrale).

- Danno midollare ma senza segni radiologici di lesioni ossee e con possibili lesioni del sistema capsulo-legamentoso e discale.

- Segni di lesione midollare e di lesione osteolegamentosa.


I quadri clinici possono essere:

A) Fratture Amieliche
In cui non vi è coinvolgimento neurologico (danni al midollo spinale).

B) Sindrome da lesione midollare per lesioni traumatiche mieliniche.

In base al LIVELLO:
- Cervicale
- Dorsale
- Lombare (radicolare)

In base all’ESTENSIONE della lesione midollare:

- INCOMPLETA

Funzione motoria, sensitiva o sfinteriale residua al di sotto della lesione.
Danneggiamento parziale del midollo spinale con effetti che dipendono dall'area del midollo (parte anteriore, posteriore, laterale) che è stata danneggiata.

Sindromi da lesione incompleta:

1) Sindrome del midollo anteriore
Il risultato di un’inclinazione in avanti (iper-flessione) solitamente delle vertebre cervicali del collo. - Es. incidente automobilistico.
Provoca:
- Perdita del controllo dei muscoli e riduzione della capacità di sentire il dolore e la temperatura sotto il livello della lesione stessa.

2) Sindrome dell’arteria anteriore
Dovuta all’interruzione dell’erogazione del sangue alla parte anteriore del midollo.
Provoca:
Perdita della funzione motoria volontaria e di quella sensoriale nella parte al di sotto della lesione.

3) Sindrome del midollo posteriore
L’allungamento innaturale del mento (iper-estensione). - Es. caduta sul mento.
Provoca:
- Perdita del senso del tatto, della posizione e della vibrazione al di sotto della lesione.

4) Sindrome del midollo centrale
Lesione parziale causata da un minimo allungamento del collo.
Provoca:
- Perdita della forza dei muscoli e della sensazione nelle braccia e nelle mani, con parziale perdita della forza e della sensazione nella parte superiore dell’addome e del torace.

5) Sindrome Brown-Séquard
Causata da un trauma, o da un piegamento forzato, che portano ad una lesione profonda su una parte del midollo.
Provoca:
- Perdita, nel lato in cui è localizzata la lesione, la forza dei muscoli ed il controllo, ma non la sensazione del dolore e della temperatura.
- Nell’altra parte del corpo la forza dei muscoli non è colpita ma il senso del dolore e la sensazione della temperatura è ridotta o assente.

6) Sindromi del cono e della cauda equina
Danno alla colonna spinale sotto la vertebra T11.
Provoca:
- Al di sotto della lesione, porta alla perdita nella forza dei muscoli ed il loro controllo.
- La perdita dei riflessi spinali, causata dalle lesioni di questo livello, può avere un grave effetto sulla vescica, sull’intestino e sulla funzione sessuale.

7) Sindrome sacrale parziale
In questa sindrome la persona, sebbene paralizzata dalla vita in giù, mantiene alcune sensazioni provenienti dall'area sacrale del midollo.

8) Emiplegia
Un lato del corpo è paralizzato.

- COMPLETA

Nessuna funzione residua.
Lesione totale del midollo spinale con perdita totale, di solito permanente, della capacità di inviare impulsi nervosi sensoriali e motori sotto il livello della lesione. Ciò provoca una paraplegia o una tetraplegia completa.

- SHOCK SPINALE

Periodo post trauma (circa 6 settimane) nel quale si protraggono gli effetti di una lesione traumatica iniziale.

Ciò è dovuto in parte dall'edema che si forma sul midollo spinale (per lo schiacciamento del midollo tra le vertebre) e in parte alla mancanza di ossigeno (causata dall’interruzione dell’erogazione del sangue al tessuto).
Nel periodo di shock spinale, la capacità di inviare messaggi all’interno del midollo viene meno e la perdita della funzionalità sotto la lesione può sembrare totale. Solo quando la fase di shock spinale termina si può capire e valutare appieno il danno subito dal midollo spinale.
Nei primi giorni della lesione, l'infiammazione instauratasi può bloccare la ricrescita di molti neuroni con gravi impedimenti alla riconnessione dei due lati del midollo spinale danneggiato.

Lo Shok spinale è caratterizzato da:
- ipotensione da lesione simpatica (vasocostrittore),
- perdita del tono muscolare,
- perdita ematica,
- paralisi flaccida con perdita dei riflessi spinali.





INTERVENTI DI PRIMO SOCCORSO PER TRAUMA VERTEBRO MIDOLLARE

1) IMMOBILIZAZIONE
- Con collare PHILADELPHIA
- Mantenere ASSE SPINALE
- GIRARE IN ASSE.

2) MANTENERE PRESSIONE ARTERIOSA (PA sistolica sopra 90 mmHg) E FREQUENZA CARDIACA - VALUTAZIONE SHOCK SPINALE
In caso di bradicardia da shock spinale somministrare una fiala di atropina da 0,5 mg.

3) MANTENERE OSSIGENAZIONE E SATURAZIONE OSSIGENO
Cannule nasali, intubazione, broncoaspirazione, ossigeno terapia

4) MONITORARE DIURESI
Catetere vescicale con misurazione pressione endoaddominale

5) TERMOREGOLAZIONE

6) EON MOTORIO
Anamnesi, palpazione spina, livello motorio e sensitivo, riflessi, disfunzione autonoma.

7) ESAMI: RX, TC e RM

8) NEI SOLI PAZIENTI CON SINDROME MIELINICA
Terapia medica METILPREDNISOLONE (potente antinfiammatorio del gruppo dei cortisonici - DEPO-MEDROL, SOLU-MEDROL, URBASON):
- 30 mg pro Kg di peso corporeo E.V. in 15 minuti
- Dopo 45 minuti infusione di 5,4 mg pro Kg peso corporeo per ora (durata 23 ore)
Il trattamento deve iniziare entro 8 ore dal trauma.



FRATTURA DA SCOPPIO

Frattura del soma (CORPO) vertebrale con frammenti ossei che possono andare anche verso il midollo o nel canale rachideo.

COLPO DI FRUSTA

Lesione traumatica dei tessuti molli della regione cervicale causata dalla iperflessione ed iperestensione o lesione rotazionale del collo in assenza di fratture, dislocazioni o ernie cervicali. (tipico degli incidenti automobilistici).
Determina una limitazione dei movimenti cervicali associata a dolore.
Il quadro clinico può essere:
- Lieve (stiramento dei legamenti). Terapia: Riposo e collare fino a 3 mesi.
- Grave (rottura dei legamenti). Associata grave instabilità vertebrale.

ERNIA DISCALE

Fuoriuscita (erniazione) del disco intervertebrale dalla sua sede naturale.
Il disco intervertebrale è un cuscinetto ammortizzatore, interposto tra due corpi vertebrali, composto da una parte centrale (nucleo polposo) e da un involucro esterno (anulus).
Il disco, negli anni, degenera e il nucleo polposo (ad elevato contenuto idrico) si disidrata riducendone volume e capacità ammortizzante.
Questo determina un maggiore carico di forza sull'anulus che in caso di rottura determina la fuoriuscita di parte o dell'intero nucleo (l'ernia).

NB:
1- Se la lacerazione avviene gradualmente si possono formare nel disco vasi e fibre nervose che rendono il disco sede di stimoli nervosi alogeni.
2- Se un frammento di materiale estruso perde continuità con il nucleo polposo si realizza la cosiddetta ernia espulsa che può così migrare, libera, lungo il canale vertebrale.

Tutte le cause che aumentano la pressione discale possono provocare un cedimento od una lacerazione dell'anello fibroso.
La forza di torsione è quella che più frequentemente può determinare una lesione discale ma l'evento deve avvenire in un disco già in preda a fenomeni degenerativi.

L'ernia produce dolore quando comprime le strutture nervose vicine (radici, midollo) o che contengono delle terminazioni sensitive (legamento longitudinale).