Soluzione di continuo dei tessuti molli che si estende più o meno in profondità.
Composizione dei tessuti molli:
- Epidermide
epitelio polistratificato,le cellule che si formano dallo strato basale basale progressivamente si cheratinizzano verso la superficie;la funzione di questo, è quella di impermeabilizzare il corpo e proteggerlo dagli agenti esterni.
Non è vascolarizzato e fanno capo capo a questo strato gli apparati sudoripari e piliferi.
- Derma
si unisce al'epidermide attraverso la membrana basale, è riccamente provvista di vasi e di nervi e provvede alla nutrizione dello strato epidermico .inoltre ha la funzionedi termoregolazione e alla sensibilità tattile,la cui unione di derma e epidemide forma la cute.
- Tessuto sottocutaneo
Strato adiposo interposto tra la cute e i tessuti sottostanti con funzione di scorrimento.si divide in 2 strati, quello areolare di spessore variabile, e quello lamellare,in cui decorrono i principali vasi venosi superficiali.ha anche la funzione di scorrimento ,isolamento termico e di riserva energetica.
- Strato muscolo scheletrico
Lo strato piu' profondo deputato all'ativita' motoria.
Ferite semplici
Caratterizzate da:
- minima perdita di sostanza
- margini ben avvicinabili
- senza infezione,
- guarigione per 1 intezione.
Ferite complesse
hanno una perdita tale di sostanza che non permette l' avvicinamento dei margini,a causa della presenza di tessuti necrotici e/o segni di infezione.
Si dividono in acute e croniche:
- acute (ustioni),
trovano la causa in un trauma e interessano in genere un' organismo sano.
- croniche (lesioni ulcerative),
hanno diverse cause ed interessano organismi affetti da altre patologie la quale piu' frequente è quella circolatoria con tendenza all'estensione.
Nelle ferite complesse bisogna valutare diverse caratteristiche:
- l'estensione,
- la presenza di necrosi,
- escare,
- croste,
- fibrina,
- essudato,
- tessuto di granulazione
- eventuale presenza di complicanze.
L'estensione in profondità delle ferite ne condiziona la guarigione fra queste distinguiamo:
- ferite superficiali (epidermide e derma)
dove raramente si trovano tessuti necrotici e la guarigione richiede la semplice riepitelizzazione.
- ferite profonde (grasso sottocutaneo e/o muscoli e/o osso)
spesso qui troviamo necrosi ed infezioni, la guarigione è lenta.
La presenza di tessuti necrotici è tipica nelle croniche in fase iniziale, dove i tessuti appaiono di colore scuro, il muscolo ha consistenza flaccida con tendenza allo sfilacciamento.
Ciò è dovuto alla carenza o assenza di flusso sanguigno locale che determina la morte del tessuto. Abbiamo diversi tipi di necrosi che si differenziano per l' idratazione sino alla mummificazione o all' escara, formata da un tessuto necrotico a bassissimo contenuto d' acqua che appare di consistenza simile al cuoio tenacemente adesa ai tessuti circostanti, bloccando lo scambio di ossigeno e aumentando cosi l'infezione.
- crosta
Si forma in seguito alla retrazione del coagulo a contatto con l' ambiente esterno.
Un insieme di piastrine, globuli rossi e fattori della coagulazione che hanno provveduto all'emostasi.
Lo scopo è solo di protezione, ma non va confusa con l' escara, in quanto la crosta è bruniccia con superficie irregolare e spesso rilevata, la rimozione è spontanea con riepitelizzazione.
- fibrina
Un polipeptide insolubile.
Si presenta come uno strato di colore giallastro, facilmente asportabile se umido; questo pero' potrebbe causare sanguinamenti dovute a gettoni vitali del tessuto di granulazione inglobati al suo interno.
- essudato
Un liquido ad alto contenuto proteico che viene emesso da superfici infiammate.
La quantità è in relazione al grado dell' infiammazione, allo stato generale del paziente (edemi) e alla posizione dello stesso.
Complicanza più frequente e preoccupante
E' l'infezione, specialmente se seguita ad emmorragie.
E' frequente nelle ferite complesse, in quanto non sono mai sterili e quindi possono facilmente apparire i segni classici dell' infezione:
- tumefazione,
- arrossamento,
- calore al tatto,
- dolore,
- presenza di essudato purulento
- eventuale febbre.
CICATRIZZAZIONE
Processo biologico di riparazione di una ferita da cui deriva un ripristino funzionale completo.
Fasi:
1) fase infiammatoria (da 0 a 3 giorni)
La prima fase segue la lesione; comincia con un vasospasmo per chiudere la ferita.
L' emostasi comincia con la formazione del coagulo di fibrina e di piastrine seguito dall'instaurarsi della reazione infiammatoria con un richiamo di leucociti e monociti, i quali si trasformano in macrofagi che rilasciano dei fattori di crescita.
2) fase proliferativa (dal 4 giorno ad un mese)
Formazione del tessuto di granulazione, un tessuto molto vascolarizzato dato dalla neoangiogenesi e la proliferazione dei fibroblasti con formazione di un tessuto di un tessuto connettivale molto lasso.
3) fase di rimodellamento (da un mese ad un anno)
I fibroblasti si trasformano in miofibroblasti che provocano una retrazione cicatriziale con inizio della deposizione del collagene iniziando cosi la fase di rimodellamento che porta alla stabilizzazione.
Successivamente la cicatrice si ritrae diventa rigida; in questa fase che è molto lunga ci possono essere delle alterazioni formando delle cicatrici patologiche, ipetrofiche o al cheloide.
La guarigione può avvenire per:
- Prima intenzione
le fasi avvengono come sopra descritte,la cicatrice che ne consegue sarà sottile, di colore madreperla con contorni non ben riconoscibili.
- Seconda intenzione
perdita di sostanza e la presenza di necrosi.
La reazione infiammatoria si instaura velocemente e si mantiene sino ala detersione della ferita. In questi casi bisogna aprire la ferita,rimuovere il contenuto necrotico e purulento e richiudere.
Tipi di ferite:
- Semplice
Lesione dei tessuti molli che puo' essere suturata direttamente; si caratterizza per la minima perdita di sostanza, l' assenza di infezione e per la rapida guarigione.
- Superficiale
Limitata agli strati cutanei epidermide e derma.
Se permane lo strato germinativo, la riepitelizzazione avviene in 10 giorni, altrimenti è necesssaria la migrazione dei bordi.
- Iperescente
Ferite deterse o con modesti segni di necrosi, caratterizzate dall'abbondante secrezione di essudato non purulento.
- Detersa asciutta
Con essudato scarso o secco.
- Escara (tessuti necrotici)
Parte morta di un tessuto leso che viene eliminata e sostituita da una cicatrice.
Indice di lesione profonda. La necrosi si forma quando interessati gli strati del sottocute dei muscoli per la morte ischemica dei tessuti.
- Tessuti necrotici settici
Si accompagna spesso alla presenza di necrosi e viceversa.
I segni sono fetore, presenza di secrezioni corpuscolate all'interno, infiammazione di cute circostante con rossore, termotatto positivo e dolore.
- Lesione appianata
La troviamo nelle profonde, il cui tessuto di granulazione ha portato ad appianamento.
Sono ferite con un essudato medio-scarso dove abbiamo una riepitelizzazione a partire dai bordi.
- Lesione stabilizzata
Tipica di questa categoria è l'ulcera, detersa con un fondo arancione pallido.
Non presenta tendenza alla granulazione nemmeno alla riepitelizzazione e si mantiene stabile nel tempo.
TERAPIA
La guarigione delle ferite si ottiene mediante terapia locale.
- L'asepsi
Serie di provvedimenti atti ad evitare che i germi giungano a contatto con la ferita.
Manovra importante in qualsiasi tipo di medicazione.
- La detersione
Pulizia della ferita.
Lo scopo è quello di pulire la ferita e ridurre la carica batterica cutanea o della ferita stessa senza lesionare la cicatrice che si sta formando.
I prodotti sono:
- acqua ossigenata
Ha capacita di sviluppare radicali liberi di O2.
Buona attività detergente ma attività antisettica nulla.
Viene usata per allontanare i batteri e per ridurne la carica infettiva.
Ha discreta capacita' istolesiva.
- Fisiologica
Impiegata per la rimozione di essudati e batteri.
Non è istolesiva e si utilizza per caduta o lavaggi a bassa pressione.
- Ringer
Stesse indicazioni della fisiologica ma contiene molto potassio e quindi una maggiore attività detergente e una discreta azione batteriostatica.
Dopo aver usato questi prodotti le ferite vanno asciugate per tamponamento con garza sterile dall' interno verso l'esterno.
- Antisepsi
Si intende l' uccisione dei germi sulla ferita (disinfezione è invece quella che si esegue sulla cute integra), e la si rende necessaria in caso di segni evidenti di infezione.
Caratteristiche ideali sono:
-ampio spettro antimicrobico
-non indurre resistenze
-concentrazioni efficaci nella lesione
-non inattivato da materiali organici o batterici
-non tossico o allergizzante
-indolore
-rapida eliminazione se assorbito
-non interferire con la rigenerazione tissutale
-basso costo.
I piu' diffusi:
-antibiotici
-l'argento
-mercurocromo
-clorexidrina
-derivati del cloro
-derivati dello iodio
- Toletta chirurgica
Si prefigge l'asportazione di parti necrotiche, fonte di infezione e che possono diventare settiche.
Indicata quando vi sono lesioni profonde dove vi sia necrosi dei margini o nelle ustioni per l'escissione di flittene o dei tessuti carbonizzati.
Richiede uno scarso uso di strumentario, l'importante è evitare anestetici perché l'edema provocherebbe l'estensione della lesione.
Le medicazioni, devono rispettare diversi standard:
-mantere uno microambiente umido
-permettere e favorire la rimozione degli essudati e tessuti necrotici
-permeabili ai gas e al vapore umido
-isolante termico
-protezione dalle infezioni
-maneggevole
-basso costo
Prodotti
- Garze (semplici, medicate, antisettiche, non aderenti).
Impiegate su qualunque tipo di ferita e vengono applicate per fissare o coprire la medicazione.
Le garze semplici ledono il tessuto di granulazione al momento del cambio della medicazione, perche formano dei ponti di fibrina che creano aderenze.
Per questo è consigliabile usare quelle medicate, antisettiche o antiaderenti direttamente per la medicazione e ricoperte con garze semplici per poter assorbire eventuali essudati.
Il fissaggio della medicazione si ottiene tramite bende e cerotti.
- Enzimi litici
La loro azione si basa sulla rottura dei ponti presenti fra il tessuto necrotico e la parte sana, accelerando il processo di demarcazione e favorendo la rimozione.
Sono indicati in tutte quelle ferite che hanno delle aree necrotiche, anche se la loro capacità di penetrazione nelle escare è limitata.
- Adsorbenti
Agiscono assorbendo l'essudato in eccesso. Si distinguono in:
A) Granulari
Sostanze con micropori che assorbono l'essudato con una capacita 10 volte superiore al loro peso.
B) Sostanze che agiscono sviluppando gel
Assorbono l'essudato e si trasformano in gel evitando il traumatismo all'atto del cambio della medicazione. Vanno sostituiti a saturazione.
C) Spugne o compresse
Agiscono per assorbimento diretto in strutture capillari, hanno il vantaggio di essere molto maneggevoli impiegabili nelle sole lesioni capillari.
-Favorenti la granulazione.
Medicazioni che forniscono alla ferita fattori atti allo sviluppo del tessuto di granulazione e della neoangiogenesi (collagene e alginati).
Applicati su ferite deterse, il collagene ha lo scopo di creare l'impalcatura che verra' utilizzata dalle cellule infiammatorie per portare appianamento della lesione.
Si scoglie a contatto con l'essudato evitando l'adesione e favorendo cosi la riepitelizzazione perchè mantiene il microambiente umido.
Deve essere usata su ferite mediamente essudanti, anche cavitarie.
Queste medicazioni hanno delle controindicazioni quali:
-essudato abbondante
-esposizione di ossa o tendini
-ulcere ischemiche/tumorali
-infezione
-tramiti fistolosi
-osteomieliti
-estese aree necrotiche tessuti periulcerosi fragili
Composizione dei tessuti molli:
- Epidermide
epitelio polistratificato,le cellule che si formano dallo strato basale basale progressivamente si cheratinizzano verso la superficie;la funzione di questo, è quella di impermeabilizzare il corpo e proteggerlo dagli agenti esterni.
Non è vascolarizzato e fanno capo capo a questo strato gli apparati sudoripari e piliferi.
- Derma
si unisce al'epidermide attraverso la membrana basale, è riccamente provvista di vasi e di nervi e provvede alla nutrizione dello strato epidermico .inoltre ha la funzionedi termoregolazione e alla sensibilità tattile,la cui unione di derma e epidemide forma la cute.
- Tessuto sottocutaneo
Strato adiposo interposto tra la cute e i tessuti sottostanti con funzione di scorrimento.si divide in 2 strati, quello areolare di spessore variabile, e quello lamellare,in cui decorrono i principali vasi venosi superficiali.ha anche la funzione di scorrimento ,isolamento termico e di riserva energetica.
- Strato muscolo scheletrico
Lo strato piu' profondo deputato all'ativita' motoria.
Ferite semplici
Caratterizzate da:
- minima perdita di sostanza
- margini ben avvicinabili
- senza infezione,
- guarigione per 1 intezione.
Ferite complesse
hanno una perdita tale di sostanza che non permette l' avvicinamento dei margini,a causa della presenza di tessuti necrotici e/o segni di infezione.
Si dividono in acute e croniche:
- acute (ustioni),
trovano la causa in un trauma e interessano in genere un' organismo sano.
- croniche (lesioni ulcerative),
hanno diverse cause ed interessano organismi affetti da altre patologie la quale piu' frequente è quella circolatoria con tendenza all'estensione.
Nelle ferite complesse bisogna valutare diverse caratteristiche:
- l'estensione,
- la presenza di necrosi,
- escare,
- croste,
- fibrina,
- essudato,
- tessuto di granulazione
- eventuale presenza di complicanze.
L'estensione in profondità delle ferite ne condiziona la guarigione fra queste distinguiamo:
- ferite superficiali (epidermide e derma)
dove raramente si trovano tessuti necrotici e la guarigione richiede la semplice riepitelizzazione.
- ferite profonde (grasso sottocutaneo e/o muscoli e/o osso)
spesso qui troviamo necrosi ed infezioni, la guarigione è lenta.
La presenza di tessuti necrotici è tipica nelle croniche in fase iniziale, dove i tessuti appaiono di colore scuro, il muscolo ha consistenza flaccida con tendenza allo sfilacciamento.
Ciò è dovuto alla carenza o assenza di flusso sanguigno locale che determina la morte del tessuto. Abbiamo diversi tipi di necrosi che si differenziano per l' idratazione sino alla mummificazione o all' escara, formata da un tessuto necrotico a bassissimo contenuto d' acqua che appare di consistenza simile al cuoio tenacemente adesa ai tessuti circostanti, bloccando lo scambio di ossigeno e aumentando cosi l'infezione.
- crosta
Si forma in seguito alla retrazione del coagulo a contatto con l' ambiente esterno.
Un insieme di piastrine, globuli rossi e fattori della coagulazione che hanno provveduto all'emostasi.
Lo scopo è solo di protezione, ma non va confusa con l' escara, in quanto la crosta è bruniccia con superficie irregolare e spesso rilevata, la rimozione è spontanea con riepitelizzazione.
- fibrina
Un polipeptide insolubile.
Si presenta come uno strato di colore giallastro, facilmente asportabile se umido; questo pero' potrebbe causare sanguinamenti dovute a gettoni vitali del tessuto di granulazione inglobati al suo interno.
- essudato
Un liquido ad alto contenuto proteico che viene emesso da superfici infiammate.
La quantità è in relazione al grado dell' infiammazione, allo stato generale del paziente (edemi) e alla posizione dello stesso.
Complicanza più frequente e preoccupante
E' l'infezione, specialmente se seguita ad emmorragie.
E' frequente nelle ferite complesse, in quanto non sono mai sterili e quindi possono facilmente apparire i segni classici dell' infezione:
- tumefazione,
- arrossamento,
- calore al tatto,
- dolore,
- presenza di essudato purulento
- eventuale febbre.
CICATRIZZAZIONE
Processo biologico di riparazione di una ferita da cui deriva un ripristino funzionale completo.
Fasi:
1) fase infiammatoria (da 0 a 3 giorni)
La prima fase segue la lesione; comincia con un vasospasmo per chiudere la ferita.
L' emostasi comincia con la formazione del coagulo di fibrina e di piastrine seguito dall'instaurarsi della reazione infiammatoria con un richiamo di leucociti e monociti, i quali si trasformano in macrofagi che rilasciano dei fattori di crescita.
2) fase proliferativa (dal 4 giorno ad un mese)
Formazione del tessuto di granulazione, un tessuto molto vascolarizzato dato dalla neoangiogenesi e la proliferazione dei fibroblasti con formazione di un tessuto di un tessuto connettivale molto lasso.
3) fase di rimodellamento (da un mese ad un anno)
I fibroblasti si trasformano in miofibroblasti che provocano una retrazione cicatriziale con inizio della deposizione del collagene iniziando cosi la fase di rimodellamento che porta alla stabilizzazione.
Successivamente la cicatrice si ritrae diventa rigida; in questa fase che è molto lunga ci possono essere delle alterazioni formando delle cicatrici patologiche, ipetrofiche o al cheloide.
La guarigione può avvenire per:
- Prima intenzione
le fasi avvengono come sopra descritte,la cicatrice che ne consegue sarà sottile, di colore madreperla con contorni non ben riconoscibili.
- Seconda intenzione
perdita di sostanza e la presenza di necrosi.
La reazione infiammatoria si instaura velocemente e si mantiene sino ala detersione della ferita. In questi casi bisogna aprire la ferita,rimuovere il contenuto necrotico e purulento e richiudere.
Tipi di ferite:
- Semplice
Lesione dei tessuti molli che puo' essere suturata direttamente; si caratterizza per la minima perdita di sostanza, l' assenza di infezione e per la rapida guarigione.
- Superficiale
Limitata agli strati cutanei epidermide e derma.
Se permane lo strato germinativo, la riepitelizzazione avviene in 10 giorni, altrimenti è necesssaria la migrazione dei bordi.
- Iperescente
Ferite deterse o con modesti segni di necrosi, caratterizzate dall'abbondante secrezione di essudato non purulento.
- Detersa asciutta
Con essudato scarso o secco.
- Escara (tessuti necrotici)
Parte morta di un tessuto leso che viene eliminata e sostituita da una cicatrice.
Indice di lesione profonda. La necrosi si forma quando interessati gli strati del sottocute dei muscoli per la morte ischemica dei tessuti.
- Tessuti necrotici settici
Si accompagna spesso alla presenza di necrosi e viceversa.
I segni sono fetore, presenza di secrezioni corpuscolate all'interno, infiammazione di cute circostante con rossore, termotatto positivo e dolore.
- Lesione appianata
La troviamo nelle profonde, il cui tessuto di granulazione ha portato ad appianamento.
Sono ferite con un essudato medio-scarso dove abbiamo una riepitelizzazione a partire dai bordi.
- Lesione stabilizzata
Tipica di questa categoria è l'ulcera, detersa con un fondo arancione pallido.
Non presenta tendenza alla granulazione nemmeno alla riepitelizzazione e si mantiene stabile nel tempo.
TERAPIA
La guarigione delle ferite si ottiene mediante terapia locale.
- L'asepsi
Serie di provvedimenti atti ad evitare che i germi giungano a contatto con la ferita.
Manovra importante in qualsiasi tipo di medicazione.
- La detersione
Pulizia della ferita.
Lo scopo è quello di pulire la ferita e ridurre la carica batterica cutanea o della ferita stessa senza lesionare la cicatrice che si sta formando.
I prodotti sono:
- acqua ossigenata
Ha capacita di sviluppare radicali liberi di O2.
Buona attività detergente ma attività antisettica nulla.
Viene usata per allontanare i batteri e per ridurne la carica infettiva.
Ha discreta capacita' istolesiva.
- Fisiologica
Impiegata per la rimozione di essudati e batteri.
Non è istolesiva e si utilizza per caduta o lavaggi a bassa pressione.
- Ringer
Stesse indicazioni della fisiologica ma contiene molto potassio e quindi una maggiore attività detergente e una discreta azione batteriostatica.
Dopo aver usato questi prodotti le ferite vanno asciugate per tamponamento con garza sterile dall' interno verso l'esterno.
- Antisepsi
Si intende l' uccisione dei germi sulla ferita (disinfezione è invece quella che si esegue sulla cute integra), e la si rende necessaria in caso di segni evidenti di infezione.
Caratteristiche ideali sono:
-ampio spettro antimicrobico
-non indurre resistenze
-concentrazioni efficaci nella lesione
-non inattivato da materiali organici o batterici
-non tossico o allergizzante
-indolore
-rapida eliminazione se assorbito
-non interferire con la rigenerazione tissutale
-basso costo.
I piu' diffusi:
-antibiotici
-l'argento
-mercurocromo
-clorexidrina
-derivati del cloro
-derivati dello iodio
- Toletta chirurgica
Si prefigge l'asportazione di parti necrotiche, fonte di infezione e che possono diventare settiche.
Indicata quando vi sono lesioni profonde dove vi sia necrosi dei margini o nelle ustioni per l'escissione di flittene o dei tessuti carbonizzati.
Richiede uno scarso uso di strumentario, l'importante è evitare anestetici perché l'edema provocherebbe l'estensione della lesione.
Le medicazioni, devono rispettare diversi standard:
-mantere uno microambiente umido
-permettere e favorire la rimozione degli essudati e tessuti necrotici
-permeabili ai gas e al vapore umido
-isolante termico
-protezione dalle infezioni
-maneggevole
-basso costo
Prodotti
- Garze (semplici, medicate, antisettiche, non aderenti).
Impiegate su qualunque tipo di ferita e vengono applicate per fissare o coprire la medicazione.
Le garze semplici ledono il tessuto di granulazione al momento del cambio della medicazione, perche formano dei ponti di fibrina che creano aderenze.
Per questo è consigliabile usare quelle medicate, antisettiche o antiaderenti direttamente per la medicazione e ricoperte con garze semplici per poter assorbire eventuali essudati.
Il fissaggio della medicazione si ottiene tramite bende e cerotti.
- Enzimi litici
La loro azione si basa sulla rottura dei ponti presenti fra il tessuto necrotico e la parte sana, accelerando il processo di demarcazione e favorendo la rimozione.
Sono indicati in tutte quelle ferite che hanno delle aree necrotiche, anche se la loro capacità di penetrazione nelle escare è limitata.
- Adsorbenti
Agiscono assorbendo l'essudato in eccesso. Si distinguono in:
A) Granulari
Sostanze con micropori che assorbono l'essudato con una capacita 10 volte superiore al loro peso.
B) Sostanze che agiscono sviluppando gel
Assorbono l'essudato e si trasformano in gel evitando il traumatismo all'atto del cambio della medicazione. Vanno sostituiti a saturazione.
C) Spugne o compresse
Agiscono per assorbimento diretto in strutture capillari, hanno il vantaggio di essere molto maneggevoli impiegabili nelle sole lesioni capillari.
-Favorenti la granulazione.
Medicazioni che forniscono alla ferita fattori atti allo sviluppo del tessuto di granulazione e della neoangiogenesi (collagene e alginati).
Applicati su ferite deterse, il collagene ha lo scopo di creare l'impalcatura che verra' utilizzata dalle cellule infiammatorie per portare appianamento della lesione.
Si scoglie a contatto con l'essudato evitando l'adesione e favorendo cosi la riepitelizzazione perchè mantiene il microambiente umido.
Deve essere usata su ferite mediamente essudanti, anche cavitarie.
Queste medicazioni hanno delle controindicazioni quali:
-essudato abbondante
-esposizione di ossa o tendini
-ulcere ischemiche/tumorali
-infezione
-tramiti fistolosi
-osteomieliti
-estese aree necrotiche tessuti periulcerosi fragili
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