Il colon e il retto rappresentano il cosiddetto “grosso intestino”, parte terminale del tratto gastro-intestinale; il colon misura oltre un metro, il retto, parte del grosso intestino che termina nell’ano, è lungo circa 15 centimetri.
- colon ascendente,
- flessura epatica,
- colon trasverso,
- flessura splenica,
- colon discendente,
- colon sigmoideo
Il cieco rappresenta la porzione a diametro maggiore ed è situato in corrispondenza della fossa iliaca destra: alla sua estremità c’è l'appendice cecale.
La vascolarizzazione arteriosa del colon è fornita da 2 arterie principali, in comunicazione attraverso un'arcata vascolare paracolica (di Riolano):
- Rami dell'arteria mesenterica superiore:
(colon destro fino al trasverso)
- arteria colica media.
- arteria colica destra.
- arteria ileocolica.
- Rami dell'arteria mesenterica inferiore:
(colon sinistro fino al sigma)
- la colica sinistra
- le arterie sigmoidee (in numero di due o tre).
A livello della piccola pelvi, l'arteria mesenterica inferiore assume il nome di arteria rettale o arteria emorroidaria superiore e da essa nascono le arterie rettosigmoidee.
PATOLOGIE DEL COLON-RETTO
Malattia diverticolare
Estrusioni sacciformi acquisite di mucosa attraverso lo strato muscolare del tratto Gastro Interico che causano dei sintomi dovuti all'intrappolamento delle feci, alla comparsa di infezione, al sanguinamento o alla perforazione.
Malattie infiammatorie croniche:
- Rettocolite ulcerosa
L’infiammazione coinvolge tutta la parete del tratto interessato e spesso si estende al vicino mesentere e ai linfonodi. Frequentemente interessa il tratto terminale dell'ileo e il colon.
Neoplasie
- Benigne
polipi (tumore sotto forma di escrescenza carnosa sessile o peduncolata che sporge sulla mucosa), adenoma (tumore epiteliale benigno)
- Maligne
carcinomi (tumore maligno dei tessuti epiteliali)
Vascolari
- angiodisplasie
(malformazioni congenite che possono coinvolgere il sistema arterioso, venoso e linfatico).
- infarto
(necrosi ischemica di un tessuto per interruzione o grave riduzione del flusso sanguigno arterioso).
- emangioma
(tumore benigno dovuto ad anomalie di sviluppo dei vasi sanguigni).
PATOLOGIE DEL RETTO-ANO
Emorroidi
Dilatazione varicosa delle vene emorroidarie spesso complicate da infezione, trombosi e sanguinamento.
Ragade anale
Ulcerazione singola o multipla che tende alla cronicizzazione e causa l’ipertonia dello sfintere anale interno.
Fistole e Ascessi perianali
Una raccolta di pus localizzata che deriva dall'invasione batterica degli spazi pararettali, a partenza da uno spazio intermuscolare (intersfinterico) in cui penetra una cripta anale.
Le fistole (Canale di forma tubulare che si apre da una parte nel canale anale e dall'altra, solitamente, nella cute perianale), di solito, si formano spontaneamente o sono secondarie al drenaggio di un ascesso perianale. Le cause predisponenti comprendono anche il morbo di Crohn e la TBC.
Rettocele
Protrusione o prolasso della parete posteriore della vagina sotto la spinta del retto, attraverso tessuti perineali rilasciati o comunque lesi.
Neoplasie
NEOPLASIA DEL COLON RETTO
Fra le neoplasie del grosso intestino, il carcinoma (forma più comune), origina dalla mucosa (la parte interna dell’intestino), spesso per trasformazione maligna di polipi benigni, e si sviluppa infiltrando la parete dell’intestino.
Inoltre le cellule neoplastiche possono diffondersi attraverso i vasi linfatici o sanguigni ad altri organi o tessuti vicini, quali i linfonodi, o le ghiandole linfatiche, il peritoneo, il fegato o i polmoni.
La sede del carcinoma è importante sia per il trattamento che per la prognosi. In particolare il trattamento dei carcinomi del retto comporta il rischio di una colostomia permanente, soprattutto se situati molto vicini all’ano.
La malattia è localizzata al colon o al retto con una frequenza maggiore nelle aree:
- del colon discendente e del sigma (44%)
- del cieco e del colon ascendente (27%)
Per quanto riguarda la prognosi i carcinomi del retto si distinguono da quelli localizzati al colon per un maggior rischio di recidiva locale (pelvica).
Il cancro del colon e del retto si diffonde:
- per estensione diretta attraverso la parete intestinale,
- per via ematica con metastasi a distanza,
- per via linfatica con metastasi ai linfonodi,
- per diffusione perineurale,
- per via intraluminale.
Il tumore può essere di tipo:
- ULCERATO,
- POLIPOIDE o VEGETANTE,
- STENOSANTE,
- DIFFUSAMENTE INFILTRANTE.
Classificazione istologica
- Tumori epiteliali
le forme benigne sono rappresentate principalmente dal polipo adenomatoso e dalla poliposi familiare; tra le forme maligne il più frequente è l'adenocarcinoma (circa l'85% di tutti i tumori maligni del colon; il grado di malignità è legato al grado di differenziazione delle cellule neoplastiche), quindi l'adenocarcinoma mucinoso, il carcinoma epidermoide e il carcinoma indifferenziato.
- Tumori non epiteliali
le forme benigne sono essenzialmente il leiomioma (tumore benigno della muscolatura liscia), il lipoma (tumore benigno derivato dal tessuto adiposo) e l'angioma (neoplasia benigna dovuta ad anomalie di sviluppo dei vasi sanguigni); il leiomiosarcoma rappresenta la forma maligna del tumore della fibra muscolare liscia.
- Tumori carcinoidi (rari tumori a basso grado di malignità, derivati da cellule di derivazione neuroendocrina situate nell’intestino).
- Linfomi primitivi.
- Lesioni pseudotumorali
amartomi (poliposi di Peutz-Jeghers: poliposi familiare, anche del tenue, associata a pigmentazione a macchie melaniche del viso e della bocca); il polipo iperplastico ed il polipo infiammatorio.
Epidemiologia ed eziologia
Il cancro colorettale è la più frequente causa di morte tra le neoplasie maligne viscerali per entrambi i sessi (il carcinoma del retto per gli uomini e quello del colon per le donne).
La malattia, abbastanza rara prima dei 40 anni, è sempre più frequente a partire dai 60 anni, raggiunge il picco massimo verso gli 80 anni.
Nelle seguenti situazioni si riscontra un rischio aumentato di neoplasia del colon-retto:
- Polipi
l’asportazione precoce dei polipi benigni è importante per prevenire il carcinoma.
- Familiarità
i parenti di primo grado di una persona con carcinoma del colon-retto hanno un rischio aumentato di sviluppare la malattia. Il rischio è ancora più elevato se a più membri della stessa famiglia è stata diagnosticata la neoplasia (carcinoma familiare del colon).
- Poliposi familiare
malattia ereditaria in cui centinaia di polipi benigni si sviluppano nel colon e nel retto.
- Rettocolite ulcerosa
malattia infiammatoria cronica dell’intestino.
- Dieta
un regime dietetico ricco in grassi e povero di vegetali e frutta sembra aumentare il rischio di sviluppare la malattia.
- Età
il rischio aumenta con l’avanzare dell’età.
- Altri fattori di rischio sembrano essere il pH alcalino delle feci, la carenza di calcio.
Segni e sintomi
- Sangue nelle feci
- Tenesmo
(contrazione involontaria, a volte dolorosa, dello sfintere anale, associata al continuo bisogno di espellere feci)
- Dolore locale
- Segni di ostruzione
- Massa palpabile alla esplorazione rettale
- Disturbi da infiltrazione
Diagnosi
Gli esami diagnostici hanno l’obiettivo di scoprire la presenza del tumore e di verificare lo stadio della malattia e l’eventuale interessamento di altri organi.
La diagnosi viene formulata mediante:
- Esame clinico
Palpazione dell'addome alla ricerca di eventuali masse a livello dell'intestino, del fegato e dei linfonodi, e nell'esplorazione rettale (circa il 70 per cento dei tumori del retto si sente con le dita).
- Indagini strumentali
Permettono di diagnosticare il tumore e di eseguirne la stadiazione.
Colonscopia
L'esame «gold standard» per la diagnosi delle neoplasie colo-rettali che grazie alla possibilità di eseguire una biopsia, consente di fare subito l'analisi istologica, ovvero l'esame del tessuto. In caso di impossibilità ad eseguire un esame completo può essere eseguita una rettosigmoidoscopia facendo seguire un Rx clisma opaco a doppio mdc.
Clisma opaco a doppio contrasto e l'ecografia transrettale
Quando la lesione ha raggiunto una grandezza superiore a un centimetro. Utile anche per definire, in fase preoperatoria, il grado di infiltrazione del tumore nella parete dell'intestino. L'ecografia fornisce anche indicazioni sullo stato dei linfonodi più vicini.
TAC addome con mezzo di contrasto
Permette di valutare i rapporti con gli organi circostanti, lo stato dei linfonodi e le eventuali metastasi presenti nell'addome.
Per identificare l'esistenza di metastasi a distanza:
- radiografia del torace (o una TAC torace, se indicata), - ecografia epatica, - scintigrafia ossea e la biopsia di eventuali lesioni. - risonanza magnetica o la PET (tomografia a emissione di positroni).
È anche possibile determinare con un prelievo di sangue i valori di CEA (antigene carcino-embrionario): questo marcatore, di scarsa utilità nella diagnosi precoce e nello screening, riveste invece un ruolo importante per valutare la gravità della malattia, in quanto la concentrazione è direttamente collegata all'estensione del cancro. Il CEA è anche utile nel monitoraggio della risposta al trattamento farmacologico (scende infatti se la chemioterapia è efficace) o per la verifica della ripresa della malattia (risale in caso di ricadute). Oltre al CEA viene utilizzato anche un altro marcatore, il CA 19.9 detto anche GIKA.
Stadio della malattia
E’ molto utile valutare lo stadio della malattia ai fini della terapia e della prognosi. La valutazione si basa sia sugli accertamenti sopra-elencati che sulle risultanze dell’esame istologico (esame sul pezzo asportato che viene fatto dopo l’intervento chirurgico).
Per il tumore del colon-retto esistono diverse forme di classificazione, sulle quali non sempre i diversi medici concordano ma la più usata resta comunque quella che si riferisce al sistema TNM (dove T sta per la dimensione del tumore, N per il numero di linfonodi coinvolti e M per le metastasi) e al sistema Astler e Coler.
STADIO I
Sistema TNM:
T1=Tumore che infiltra la sottomucosa
T2=Tumore che infiltra la muscolare propria
Sistema Astler e Coler:
A=Tumore che infiltra la parete fino alla sottomucosa - linfonodi indenni
B1=Tumore che infiltra la parete fino alla muscolare - linfonodi indenni
STADIO II
Sistema TNM:
T3=Tumore che infiltra la sottosierosa o il tessuto perirettale
T4=Tumore che infiltra direttamente altre strutture o organi e/o perfora il peritoneo viscerale
Sistema Astler e Coler:
B2=Tumore che infiltra la parete fino alla sierosa - linfonodi indenni
B3=Tumore che infiltra altri organi o strutture - linfonodi indenni
STADIO III
Sistema TNM:
N1=Metastasi in 1-3 linfonodi loco-regionali
N2=Metastasi in + di 4 linfonodi loco-regionali
N3=Metastasi in qualsiasi linfonodo prelevato lungo il decorso di un tronco vascolare e/o in un linfonodo apicale
Sistema Astler e Coler:
C1=Interessamento linfonodale prossimale indipendente dall’invasione tumorale
C2=Interessamento linfonodale distale indipendente dall’invasione tumorale
C3=Interessamento linfonodale apicale indipendente dall’invasione tumorale
STADIO IV
Sistema TNM:
M1=Presenza di metastasi a distanza
Sistema Astler e Coler:
D=Metastasi a distanza
Terapia
Il trattamento dipende dalla:
- localizzazione della malattia (al retto o al colon)
- estensione della malattia (stadio),
- condizione generale e dall’età del paziente
Chirurgia
Sulla base della posizione del tumore si procederà intervento parziale o, nei casi più gravi, con la totale asportazione del tratto di colon interessato o del retto.
L'interventio comporta la rimozione del tumore intatto con margini di resezione esenti da infiltrazione neoplastica. Per tumori infiltranti organi vicini, questi devono essere rimossi in blocco con la neoplasia. La sezione deve distare almeno 2 cm dal tumore e la legatura dei vasi deve avvenire all'origine.
Deve essere eseguita una adeguata dissezione linfonodale regionale con conferma della radicalità dell'intervento derivante dal giudizio operatorio e dall'esame istologico.
Oggi, la chirurgia del carcinoma del retto si è fatta sempre più conservativa:
Solo nei pazienti molto anziani o ad alto rischio si procede alla creazione della cosiddetta stomia (ovvero all'apertura dell'intestino sulla parete addominale con la creazione del cosiddetto ano artificiale, ovvero un'apertura che consenta di raccogliere le feci con appositi presidi).
In questo caso assume un ruolo fondamentale la riabilitazione sia fisica sia psicologica dei pazienti portatori di stomia. La radioterapia preoperatoria può, in casi selezionati, ridurre il volume e l'estensione tumorale, permettendo quindi interventi chirurgici che conservano l'orifizio anale naturale.
Un altro intervento, attuato in casi selezionati, è la resezione di eventuali metastasi al fegato. Quando si procede all'asportazione del retto è possibile, in alcuni casi, creare una tasca con un altro tratto di intestino, in modo da consentire al paziente di eliminare le feci per via naturale: ciò è fattibile solo se il cancro non ha coinvolto lo sfintere anale.
ASPORTAZIONE ENDOSCOPICA
L’asportazione endoscopica viene fatta durante la rettoscopia o la colonscopia.
É la procedura più adeguata per l’asportazione di polipi benigni di piccole dimensioni. Può essere considerata un trattamento adeguato anche per polipi che presentino una iniziale trasformazione maligna superficiale. L’asportazione endoscopica è anche indicata nel trattamento di neoplasie del retto in stadio I (alposto di un intervento chirurgico più complesso).
INTERVENTI DEL COLON
Emicolectomie (asportazione parziale del colon) - Resezioni multiviscerali o segmentarie
Il chirurgo in genere rimuove un tratto del grosso intestino (emicolectomia destra o sinistra, resezione del sigma-retto) ricongiungendo le parti sane dell’intestino con una procedura che si chiama anastomosi. Solo nei casi di poliposi multipla o di neoplasie multifocali, cioè
quando più segmenti del grosso intestino sono interessati da polipi o neoplasie, vi è indicazione all’asportazione dell’intero colon (colectomia totale). Unitamente al tratto di intestino in cui ha sede la neoplasia, il chirurgo rimuove i linfonodi vicini per una più precisa valutazione
dello stadio della malattia.
In situazioni particolari (esempio interventi d’urgenzaper occlusione o perforazione o neoplasie del retto) il chirurgo può essere costretto a praticare una colostomia che può essere:
- transitoria (eliminabile dopo poche settimane o mesi con un secondo piccolo intervento);
- permanente (nel caso di neoplasie localizzate nel retto a pochissimi centimetri dall’ano).
Intervento localizzato al:
- cieco, colon ascendente e fino alla flessura epatica
Emicolectomia destra con legatura dei vasi Ileocolica, colica dx e del ramo dx della colica media all'origine; può essere allargata + al trasverso con legatura dei vv. colici medi.
- colon traverso:
Trasversectomia con legatura del ramo superiore della colica destra e di tutta la colica media; in alternativa c'è un crescente consenso ad eseguire emicolectomie destre estese.
-flessura splenica ed al colon discendente
Emicolectomia sinistra con legatura all'origine dell'arteria colica sinistra e della vena mesenterica inferiore.
- colon sigmoideo
Colectomia sinistra con legatura all'origine dell'arteria e vena mesenterica inferiore. Tumori colo-rettali sincroni possono imporre interventi più estesi sino alla colectomia (sub) totale. Nelle donne in menopausa e nelle forme del discendente-sigma T3 si può eseguire l'ovariectomia bilaterale profilattica.
INTERVENTI DEL RETTO
1) Interventi locali per via transanale:
-Chirurgica classica
-TEM (Transanal Endoscopic Microsurgery)
-Elettrocoagulazione
-Fotocoagulazione Laser
2) Interventi per via addominale o addomino-perineale
Resezione del retto per via anteriore (RAR)
Amputazione del retto per via Addomino – Perineale (AAP) secondo Miles
Amputazione del retto secondo Hartmann
Estensione dell’exeresi
a) sull’organo (vescica, utero, vagina,…)
b) sul mesoretto
c) linfoadenectomia
3) Interventi Allargati
Exenteratio pelvica anteriore, posteriore o totale, tipo I,II,III
4) Radioterapia
RT esterna, RT endocavitaria
Radio-Chemioterapia Adiuvante
Radio-Chemioterapia neoadiuvante
Gli interventi al retto differiscono in base alla posizione della neoplasia nel retto, il cui limite prossimale è a 15 cm dal margine anale.
- Per neoplasie tra 15 e 10 cm dal margine anale
Proctectomia sub-totale con TME (Total Mesorectal Excision) e con anastomosi colo-rettale (LAR – Low Anterior Resection) con legatura dei vasi mesenterici inferiori.
- Per neoplasie tra 10 e 5 cm dal margine anale
Proctectomia sub-totale o totale con TME e legatura all'origine dei vasi mesenterici inferiori.
- Per neoplasie a meno di 5 cm dal margine anale
Proctectomia totale con anastomosi colo-anale (CAA, Colo-Anal Anastomosis) e con legatura all'origine dei vasi mesenterici inferiori.
- Per neoplasie del canale anale
Amputazione addomino-perineale con confezionamento di colostomia definitiva (APR, Abdomino-Perineal Resection).
Chemioterapia
Consiste nella somministrazione di farmaci aventi lo scopo di distruggere le cellule tumorali.
In genere i farmaci vengono somministrati in day hospital per iniezione endovena tramite siringa (bolo), fleboclisi di durata variabile da 10-15’ alle 2-3 ore, o pompe per infusione continua (dalle 22 ore fino a 7 giorni); meno frequentemente la chemioterapia viene somministrata per via orale.
Nel caso di infusioni continue, al fine di non danneggiare eccessivamente le vene degli avambracci, e per maggiore praticità d’uso, può esserle proposto il posizionamento di un catetere venoso centrale (un sottile tubo collocato in una grossa vena) collegato ad un piccolo serbatoio sottocutaneo nella regione pettorale (Port).
Questo intervento viene in genere effettuato dal chirurgo in day hospital, in anestesia locale.
La chemioterapia può avere scopi diversi in base alla fase della malattia:
- In una fase precedente l’intervento chirurgico
Chemioterapia neoadiuvante
In determinati casi può essere vantaggioso impiegare una chemioterapia prima dell’intervento chirurgico radicale. E’ il caso del carcinoma del retto, in cui la chemioterapia può essere associata alla radioterapia o in casi particolari di metastasi epatiche o polmonari.
- Dopo un intervento chirurgico radicale
Viene in genere proposta entro 4-8 settimane dall’intervento chirurgico radicale con lo scopo di
eliminare eventuali cellule “sfuggite” dalla sede di origine prima o durante l’intervento chirurgico. La sua durata è in genere di 6 mesi.
L’obiettivo della chemioterapia adiuvante è quello di ridurre il rischio di recidiva neoplastica (locale o a distanza) dopo un intervento apparentemente radicale. Nel carcinoma del colon-retto in stadio III la chemioterapia adiuvante ha dimostrato di poter diminuire del 30% la probabilità di recidiva. Nello stadio II il consiglio ad effettuare una chemioterapia adiuvante si basa su varie considerazioni che le verranno illustrate dall’Oncologo (nello stadio I, essendo il rischio di recidiva molto basso, non vi è indicazione a chemioterapia adiuvante).
- In una condizione di malattia avanzata
Chemioterapia palliativa per malattia avanzata.
In situazioni di malattia estesa, non suscettibile di un intervento chirurgico radicale, gli obiettivi della chemioterapia sono i seguenti:
- Attenuare i sintomi della malattia, migliorando la qualità di vita
- Controllare la crescita della neoplasia
- Tentare di rendere operabili situazioni che inizialmente non lo sono
La durata della chemioterapia in fase di malattia avanzata non è sempre preventivabile; spesso è condizionata dalla tolleranza e dalla risposta della malattia che verrà periodicamente valutata con
opportuni controlli clinici. A seconda della tolleranza e della risposta le possono essere proposti schemi chemioterapici diversi.
Gli effetti collaterali della chemioterapia dipendono sia dagli specifici farmaci utilizzati e dalla loro dose, che dalla “suscettibilità” di ogni singolo individuo. Possono risentire degli effetti della chemioterapia le cellule prodotte dal midollo osseo (globuli rossi, globuli bianchi e piastrine), le mucose della bocca e dell’intestino, i capelli e la cute.
Terapie locoregionali
In certi casi il fegato può essere l’unica sede di malattia. Le terapie locoregionali hanno il vantaggio di associare una maggiore efficacia nella sede della neoplasia (fegato) con una ridotta tossicità a carico di altri organi.
Le terapie locoregionali danno prevalentemente effetti collaterali a carico dell’organo interessato (in genere il fegato) o degli organi vicini.
I tipi di terapia locoregionale maggiormente in uso:
- Chemioterapia intrarteriosa
somministrazione di farmaci anti-tumorali direttamente nell’arteria che porta il sangue al fegato, attraverso un catetere collegato ad un serbatoio sottocutaneo (Port).
La chemioterapia intrarteriosa epatica può dare danni tossici a carico del fegato o delle vie biliari (ittero), dello stomaco (ulcere) o del pancreas (pancreatite).
- Termoablazione con radiofrequenza
procedura attraverso la quale si può ottenere la distruzione con il calore di uno o più noduli tumorali nel fegato, mediante un generatore di radiofrequenza che viene collegato con speciali “aghi” inseriti all’interno del nodulo da trattare sotto guida ecografica.
La termoablazione con radiofrequenza normalmente causa un dolore di intensità variabile soltanto durante il trattamento.
- Chemioembolizzazione
procedura effettuata mediante angiografia (studio radiologico dei vasi sanguigni mediante sottili cateteri inseriti in genere dall’arteria femorale) che ha il duplice scopo di somministrare farmaci antitumorali nel fegato e nel contempo di causare un temporaneo blocco della vascolarizzazione del tumore (ischemia).
Radioterapia
La radioterapia o terapia radiante, consiste nell’uso di radiazioni ad alta energia per distruggere le cellule tumorali.
E' una terapia locale, impiegata nel carcinoma del retto, in quanto situato in un’area ben precisa (la pelvi).
Nel carcinoma del retto la radioterapia viene impiegata sempre più frequentemente in fase pre-operatoria o neoadiuvante, spesso in associazione alla chemioterapia, con il fine di ridurre il volume della neoplasia favorendo in tal modo la radicalità dell’intervento e la possibilità di salvaguardare lo sfintere anale (e ridurre pertanto il rischio di dover effettuare una colostomia permanente).
Se non effettuata in fase pre-operatoria la radioterapia può essere comunque praticata in fase post-operatoria o in caso di recidiva pelvica di un carcinoma del retto.
In fasi di malattia avanzata, non operabile, la radioterapia può avere un ruolo palliativo (sia nel carcinoma del retto che del colon) e controllare i sintomi da compressione o infiltrazione neoplastica (esempio il dolore da metastasi ossea).
La radioterapia, solitamente impiegata nel trattamento del carcinoma del retto, causa comunemente disturbi transitori anche sui tessuti sani dell’area trattata (pelvi).
I disturbi più comuni nel corso del trattamento radiante sono pertanto rappresentati da diarrea, tenesmo (stimolo continuo alla defecazione), infiammazione e bruciore all’ano, ai genitali e alla vescica (cistite).
Controlli di follow-up
I controlli che le verranno consigliati dopo un intervento per carcinoma del colon-retto hanno lo scopo di poter diagnosticare precocemente eventuali recidive della malattia a livello locale (colon o retto) o a distanza (addome, fegato, polmoni in particolare) o nuove neoplasie intestinali (esempio polipi benigni).
Gli esami consigliati, in base allo stadio della malattia, ai sintomi clinici e al tempo di intervallo dall’intervento, sono:
- esami del sangue (marcatori tumorali: CEA e CA19.9),
- colonscopia,
- ecografia epatica,
- Rx torace.
Nel follow-up del carcinoma del retto sono utili anche TAC addomino-pelvica ed ecografia trans-
rettale. Altri esami possono esserle consigliati per eventuali approfondimenti diagnostici.
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