TORACENTESI

La toracentesi consiste in una manovra attraverso la quale è possibile prelevare del liquido dalla cavità pleurica che si forma per cause infettive, infiammatorie,o neoplastiche.
Le indicazioni sono di tipo:

-diagnostico: per stabilire la natura del versamento pleurico (esame chimico-fisico, batteriologico culturale, esame a fresco per il bacillo di Koch, marker tumorali, conteggio dei leucociti ed eritrociti)
-terapeutico: in senso evacuativo, riducendo la quantità di liquido che comprime il polmone
-medicamentoso: attraverso l'introduzione di farmaci nella cavità pleurica come antibiotici, cortisonici.

Materiale
Oggi giorno sono disponibili nelle diverse strutture ospedaliere dei set preconfezionati, con sistemi chiusi per aspirazioni pleuriche e sono ovviamente monouso.

-Anestetico locale
-Cerotto
-Dispositivi di protezione individuale, come guanti sterili e monouso
-Siringa singola da 60 ml
-Il sistema consente un drenaggio dalla cavità pleurica sicuro
-Include 3 aghi da puntura G 14, G 16, G 19 mm con punta corta e cappuccio di protezione
-Rubinetto a tre vie
-Siringa ml. 50/60
-Sacca di raccolta ml. 2000
-E’ confezionato singolarmente in un doppio involto con sterilizzazione a raggi gamma
-Provette per esami colturali, citologici e biochimici

Metodologia
La procedure è abbastanza semplice e può essere eseguita a letto del malato senza particolari complicanze.
Garantire un ambiente calmo e tranquillo quando specialmente il paziente prova un senso di affanno.
Prima di eseguire la puntura verranno collegati tra loro la sacca di raccolta, il tubo di raccordo a due vie, la siringa e l’ago:

-posizionare il paziente in posizione seduta, con le braccia conserte, possibilmente poste su un tavolino abbastanza alto per poter sostenere anche un paio di cuscini sui quali può poggiare la testa (posizione di Flower).
-il medico deve assumere la posizione più adatta alla procedura, possibilmente seduto, avendo davanti a sé la schiena del paziente.
-far ruotare su un fianco 2-3 volte e poi sull’altro, prima di pungere il torace (facilita il movimento delle cellule eventualmente presenti nel liquido e sedimentate all’interno del cavo pleurico).
-fare l’anestesia locale, utilizzando una siringa con ago di calibro e lunghezza molto ridotti in prossimità del punto ove si vuole pungere successivamente.
-effettuare la puntura qualche cm. al di sotto del limite superiore della zona di ottusità pleurica dovuta al versamento,( la sede migliore è quella laterale, lungo la linea ascellare posteriore).
-introdurre l’ago sul bordo superiore delle coste inferiori dello spazio intercostale prescelto inclinato a 45° per pochi cm mentre attraversa lo spessore della parete toracica, per poi decorrere in modo orizzontale nel cavo pleurico.
-aspirare azionando lo stantuffo della siringa, (quando si è sicuri di aver attraversato tutto lo spessore della parete toracica)
-se non esce liquido, si sposta l’ago un po’ più profondamente o ritraendolo leggermente, mentre si continua l’aspirazione.
-ritrarre rapidamente l’ago e procedere alla medicazione e alla copertura con un cerotto.

La metodica della puntura evacuativa, durando più a lungo di quella esplorativa, richiede maggior cautela ( circa 15-20 min. ).

Ovviamente per lo scopo diagnostico sono sufficienti 50/100 cc di liquidi pleurici, ma per la puntura evacuativa sono necessarie sacche di raccolta anche di 2 litri.
Infatti dopo l’aspirazione con la siringa da 60 ml si deve modificare la posizione del rubinetto della valvola affinché, spingendo in avanti lo stantuffo della siringa, il liquido pleurico venga avviato nella sacca di raccolta.
Poi si riporta il rubinetto nella posizione iniziale e si ripete tale operazione fino al completo svuotamento del cavo pleurico.

Tra le avvertenze più importanti, ci dobbiamo ricordare di fissare saldamente l’ago alla parete toracica con un cerotto posto a cravatta, per evitare inutili ed eccessivi movimenti in coincidenza con gli atti respiratori del paziente ma deve essere altrettanto facile da rimuovere appena necessario.

Se durante l’operazione dovesse uscire del sangue (evenienza rara) può essere dovuto a:
-puntura di un vaso venoso intercostale
-puntura di tessuto polmonare
-presenza di sangue nel cavo pleurico prima della puntura

Per capire rapidamente se s tratta di sangue già presente nel cavo pleurico o è proveniente da un vaso, basta mettere in provetta 5-10 ml del liquido aspirato, se il sangue è di provenienza diretta esso coagulerà rapidamente.

Diagnosi Infermieristiche
Prima dell’esecuzione l’infermiere dovrà valutare alcuni aspetti:
-se il paziente è a conoscenza della procedura
-se è in grado di assumere la posizione necessaria
-valutare i segni vitali, la funzione respiratoria, relativa alla difficoltà di respiro, al tipo di tosse e alla presenza di escreato prodotto
-accertarsi se il paziente è allergico alla soluzione antisettica e all’anestetico locale e valutare la necessità di somministrare analgesici o sedativi della tosse prima della procedura.

La raccolta e la valutazione di particolari dati porterà alla formulazione delle seguenti diagnosi infermieristiche:
Ansia correlata a dispnea;
Rischio elevato di respirazione inefficace correlato ad immobilità compressione e dolore.
Ansia correlata a mancanza di conoscenze sulla procedura;
Rischio d’infezione.

Interventi Infermieristici
-spiegare al paziente la metodica di esecuzione
-fargli assumere la giusta posizione senza creargli disagio, favorendo una migliore espansione polmonare e una riduzione della difficoltà respiratoria.
-avvisare il paziente quando l'ago viene introdotto, per evitare che faccia movimenti bruschi
-rassicurare il paziente affinché eviti di compiere movimenti rischiosi.

Tutte le manovre devono essere eseguite in asepsi per evitare infezioni.
Al termine della puntura esplorativa bisognerà tenere il paziente sdraiato per circa un’ora e controllare periodicamente che non presenti ipotensione, tosse, muco schiumoso tinto di sangue e polso frequente (possibili segni di shock, pnx, spostamento del mediastino emotorace).

L’infermiere dovrà controllare che non compaiano segni, quali:
-Tachicardia;
-Sudorazione profusa;
-Pallore;
-Dispnea.

Problemi Collaborativi
-accertarsi dell'esecuzione degli esami e delle radiografie precedentemente prescritte e della compilazione del consenso informato;
-collaborare insieme al medico durante l'esecuzione della procedura;
-accertarsi dell’attuazione di manovre asettiche;
-controllare ad intervalli l'insorgenza di eventuali segni anomali da segnalare al medico.

Rischi possibili
-emorragia: da traumatismo vascolare
-pneumotorace: per puntura del tessuto muscolare
-dispnea brusca e tosse: troppo rapido svuotamento della cavità