Drenaggio toracico

Inserimento di un catetere nel cavo pleurico per drenaggio di liquidi e/o aria, in modo da ristabilire la negatività fisiologica del cavo pleurico.

Fisiologia
In condizioni normali le superfici pleuriche sono ricoperte da un sottile strato liquido che facilita lo scorrimento dei due foglietti durante gli atti respiratori,(10-20 ml circa). Il liquido presente è mantenuto nella quantità minima indispensabile in virtù di un complesso meccanismo di filtrazione e riassorbimento a livello degli stessi foglietti pleurici.
Il liquido viene infatti filtrato dai capillari della pleura parietale e, poi, per la maggior parte è riassorbito da quelli della pleura viscerale. Una piccola quota è invece drenata dai vasi linfatici che rappresentano l'unica via di riassorbimento delle proteine.

Questo meccanismo di filtrazione e di riassorbimento dipende:
-dalla pressione idrostatica;
-dalla pressione oncotica;
-dalla negatività della pressione endopleurica;
-dallo stato delle superfici pleuriche;
-dalla integrità del drenaggio linfatico

Il cavo pleurico presenta una pressione negativa (rispetto alla pressione atmosferica) di 5 cm di acqua, permettendo così l'aderenza del polmone alla gabbia toracica, durante gli atti respiratori ed evitando il collassamento del polmone in fase espiratoria.

Alterazioni di questo rapporto possono essere date da patologie come:
- Pneumotorace: Spontaneo, aperto, iperteso,traumatico
- Empiema
- Emotorace
- Drenaggi post operatori
- Procedure e chirurgia toracica

I sistemi di drenaggi toracico sono anche conosciuti sotto il termine di Bulau, dal norme di Gotthard Bulau, che fu l’inventore del primo sistema chiuso a valvola d’acqua.

Materiali e dispositivi occorrenti:
- tubi (cateteri) siliconati, radiopachi, sterili monouso
- raccordo in gomma siliconata sterile
- soluzione fisiologica per costituire la valvola ad acqua
- telini e garze sterili
- 1 bisturi monouso sterile
- 1 pinza di Klemmer curva di media grandezza
- 1 portaghi di media grandezza e filo non riassorbibile con ago atraumatico
- anestetico locale (Lidocaina 2%).

Preparazione del paziente:
Il paziente può essere posizionato sia supino, che semiseduto o sul fianco, la scelta dipende dalle condizioni generali e dall'indicazione al drenaggio pleurico; la zona scelta per il drenaggio viene preparata come per un piccolo intervento chirurgico.

Esecuzione della tecnica:
Il drenaggio pleurico può essere effettuato sulla linea emiclaveare in 2° o 3° spazio intercostale oppure in regione ascellare in 3° o 4° spazio intercostale sulla linea ascellare media o posteriore.

L'anestesia locale per infiltrazione deve essere praticata intradermica, sottocutanea fino a interessare i piani muscolari intercostali fino alla pleura parietale.

L'incisione cutanea di circa 2 cm si effettua a metà della costa inferiore allo spazio scelto, giunti sul piano costale si introduce la pinza di Klemmer curva fino a raggiungere il bordo superiore della costa quindi per via smussa (introducendo ed allargando progressivamente) attraverso le fibre muscolari fino al piano pleurico dove forzando si penetra in cavo ed allargando la pinza si sente il caratteristico rumore di aria che entra.

Si inserisce il tubo con mandrino, mantenendo la direzione del tubo verso l'alto o verso dietro (a seconda dello scopo del drenaggio) e si fa avanzare. Posizionato il tubo ed estratto il mandrino si connette al raccordo con la valvola ad acqua e si sutura la ferita aderente al diametro del tubo; con un secondo punto si assicura il tubo alla cute per evitare rimozioni accidentali.

Sistemi a valvola d'acqua
Sistema ad una bottiglia
Dispositivo che consente l’evaquazione d’aria e di liquidi e ne impedisce il reflusso.
La valvola si ottiene collegando il catetere toracico al sistema di connessione, prestando attenzione che l’estremità distale peschi almeno due centimetri sotto il livello dell’acqua.

L’aria contenuta nel cavo pleurico fuoriesce attraverso il liquido, facendo delle bolle e la colonna d’acqua impedisce l’ingresso dell’aria nel torace attraverso il tubo di drenaggio.

Per evitare che durante l’inspirazione, il liquido sia risucchiato, il bottiglione deve stare ad almeno 40/50 centimetri dal punto d’inserzione del catetere toracico.

Patologie: Pneumotorace spontaneo e traumatico, Versamento pleurico, dopo interventi chirurgici

Sistema a due bottiglie
Dispositivo costituito da due bottiglioni, in cui il primo funge da raccolta di secreti provenienti dalla cavità pleurica e non presenta nessun tubo pescante, il tubo più corto si raccorda con il tubo pescante dell’altro bottiglione che funge da valvola unidirezionale.
Il vantaggio di questo sistema è che in presenza di materiale biologico abbondante il deflusso è agevolato, in quanto il livello della valvola ad acqua rimane costante.

Sistemi a tre bottiglie
Questo tipo di drenaggio è solitamente usato dopo Pneumonectomia (cavo residuo vuoto).
I due punti essenziali sono:
- l’evacuazione delle perdite ematiche
- il bilanciamento del mediastino

1) Il primo bottiglione raccoglie le secrezioni, presenta due tubi, di cui uno va al paziente ed uno si collega con l’altro bottiglione.

2) Il secondo bottiglione collegato al primo e al terzo, funziona da valvola espirativa e permette la fuoriuscita d’aria per valori espiratori superiori a +1 cm. Nel suo tappo a ghiera, presenta un’asticella pescante 1 cm nell’acqua e uno più corto che collega il bottiglione con l’esterno.

3) Il terzo bottiglione funziona da valvola inspirativa e permette l’ingresso dell’aria, alla presenza di depressioni oltre i – 13 cm d’acqua, il suo tappo a ghiera presenta un tubo proveniente dal secondo bottiglione che non pesca nell’acqua e un tubo che nella sua estremità distale pesca 13 cm , mentre la sua parte prossimale è a contatto con l’esterno.

Nb: in tutti i sistemi di drenaggio è possibile utilizzare la Valvola di Heimlic, si tratta di una valvola unidirezionale che può essere connessa al tubo e che consente:

- in ispirazione: la fuoriuscita di liquidi e aria nel sistema di raccolta

- in espirazione: si chiude impedendo qualsiasi tipo di ritorno verso lo spazio pleurico

Complicanze

- emorragie (lesione arteria)

- enfisema sottocutaneo

- lesioni nervi intercostali

- infezione del sito di inserzione

Assistenza

- Varificare periodicamente il sistema di drenaggio:

a) a una bottiglia: verificare che il tubo peschi nell'acqua

b) a due bottiglie: verificare che il tubo della valvola sia immerso a sufficienza

c) a tre bottiglie: verificare che nella terza bottiglia sia presente un leggero gorgoglio

- valutare quantità e qualità del drenato

- verificare che nei tubi non ci sia presenza di coaguli

- clampare il catetere a monte e a valle per qualsiasi tipo di spostamento