I traumi dell'addome, presenti in circa il 22% dei traumi civili, vengono classicamente divisi sulla base dell'evento lesivo in traumi chiusi e penetranti.
TRAUMI CHIUSI
I traumi chiusi dell'addome sono nel 60%o dei casi secondari ad incidenti stradali e per il resto ad infortuni lavorativi, domestici, sportivi.
Il meccanismo del trauma è per lo più la decelerazione improvvisa.
Gli organi addominali parenchimatosi sono quelli prevalentemente coinvolti in quanto relativamente poco comprimibili e dotati di capsule poco resistenti.
L'evento più frequente è quindi l'emoperitoneo, spesso di difficile riconoscimento nelle prime fasi, infatti i traumi chiusi dell'addome si manifestano per la maggior parte dei casi nell'ambito di politraumatismi complessi, ove inizialmente prevalgono i segni ed i sintomi legati a lesioni in altre sedi.
TRAUMI PENETRANTI
I traumi penetranti dell'addome, da arma da fuoco o da taglio, anche se più rari rispetto a quelli chiusi, sono in rapido incremento.
Gli organi cavi sono quelli più frequentemente interessati in quanto occupano la maggior parte dello spazio endo addominale.
Anamnesi ed esame obiettivo
Le prime cose da verificare sono:
-bacino: una frattura di bacino, possibile causa di ematoma retroperitoneale, può essere sospettata se vi è dolorabilità alla pressione bimanuale sulle spine iliache anteriori superiori, alla pressione sulla sinfisi pubica, all'extrarotazione degli arti inferiori.
-l'ispezione dei genitali esterni per valutare l'eventuale esistenza di sangue al meato uretrale e con la rotazione in asse del paziente (manovra di “log rolling”) per vedere eventuali abrasioni, ecchimosi, tramiti penetranti posteriori ed eseguire l'esplorazione rettale.
Fase iniziale del trattamento
La rianimazione e le priorità di trattamento di un paziente con un trauma dell'addome seguono i protocolli della rianimazione cardio-polmonare.
Sondino naso-gastrico
Il posizionamento di un sondino naso-gastrico è al contempo una manovra diagnostica e terapeutica.
L’obiettivo primario è la rimozione del contenuto gastrico, la riduzione di pressione e di volume dello stomaco e pertanto del rischio di inalazione del materiale gastrico.
La presenza di sangue nel contenuto gastrico è indicativa di lesioni del tratto digestivo alto.
Catetere Vescicale
Il posizionamento di un catetere vescicale ha lo scopo di decomprimere la vescica e di permettere il monitoraggio della diuresi oraria come indice della perfusione periferica.
L'ematuria è un importante segno di un potenziale trauma dell'apparato genitourinario
Una esplorazione rettale dovrebbe essere eseguita prima dell'inserzione del catetere vescicale se c'è il sospetto di una frattura della pelvi.
Il reperto di una prostata sollevata, di sangue dal meato uretrale (uretrorragia) o la presenza di un ematoma perineale sono controindicazioni al posizionamento di un catetere vescicale; in queste situazioni se la vescica può essere palpata in sede sovrapubica è da prendere in considerazione l'esecuzione di una cistostomia sovrapubica per via percutanea.
Accertamenti Radiologici
Radiologia Convenzionale: Rx della colonna cervicale, Rx torace (versamenti pneumotorace,fratture costali) ed Rx bacino (lesioni scheletriche), sono fondamentali, specie per inquadrare un paziente con instabilità emodinamica.
Ecografia: alterazioni di volume, di struttura e sul dislocamento degli organi parenchimatosi, sulla presenza di ematomi (parietali, sottocapsulari, retroperitoneali) e di versamenti peritoneali (emoperitoneo, raccolte).
Tac: lesioni degli organi retroperitoneali e del colon e di informare sulla funzionalità dei due reni
Rx Tubo Digerente: Questa indagine (utilizzando mezzo di contrasto idrosolubile) va eseguita solo nei pazienti stabili in cui il meccanismo della lesione o altri segni indichino il sospetto di una rottura del duodeno.
Lavaggio Peritoneale Diagnostico: Il lavaggio peritoneale diagnostico (DPL) è invece una manovra decisiva nella valutazione del trauma chiuso; Il DPL può essere eseguito attraverso una piccola incisione sottombelicale estesa sino alla fascia, perforando il peritoneo con un catetere da dialisi peritoneale e dirigendolo verso il cavo del Douglas.
Vengono quindi fatti defluire 1000 ml di soluzione di Ringer lattato il più rapidamente possibile; quindi il sistema viene convertito in drenaggio e viene esaminato il liquido che refluisce.
Le indicazioni al lavaggio vengono poste quando:
-l'esame obiettivo addominale è dubbio
-l'esame obiettivo addominale non è significativo a causa di un trauma cranico, un abuso di farmaci o una paraplegia;
-l'esame obiettivo addominale non è eseguibile a causa di un previsto studio radiologico troppo lungo (angiografia), o a causa di un'anestesia generale per il trattamento di lesioni traumatiche extra addominali;
-è presente una ipotensione o una riduzione dell' ematocrito non altrimenti spiegabile.
Lesioni spleniche ed epatiche
Complicanze
Lesioni epatiche
-focolai di contusione parenchimale;
-ematoma sottocapsulare o intraepatico;
-lacerazioni singole o multiple;
-lacerazioni gravi o profonde
Lesioni spleniche:
-ematoma sottocapsulare o intrasplenico;
-lacerazione lineare;
-frattura irregolare e profonda non coinvolgente filo splenico;
-assenza di spappolamento esteso della milza o di lesione ilare.
Trattamento:
In un primo momento:
-Ricovero in sala anti shock per 18 24 ore
-emocromo ed esami ematochimici (transaminasi, amilasi, fosfatasi alcalina) ripetuti inizialmente ogni 2 ore;
-Rx del torace e prima ecografia addominale al letto del paziente;
-TAC addominale se il paziente è stabile sin dall' inizio o se risponde bene alla terapia rianimatoria;
-ripetuto esame clinico dell'addome.
A quasto punto se il paziente rientra nei criteri di astensione chirurgica:
-esami per valutare la presenza di lesioni associate;
-eventuali consulenze specialistiche;
-ripetizione dell'ecografia ogni 4 ore;
-ripetizione della TAC dopo 18 - 24 ore.
Nella seconda fase:
-Ricovero in terapia intensiva chirurgica o in rianimazione per almeno 48 72 ore
-monitoraggio emodinamico, emocromocitometrico, emogasanalitico e (se presente trauma epatico) della funzionalità epatica;
-TAC addominale in IV giornata;
-eventuali emotrasfusioni.
Nella terza fase:
-Ricovero in reparto
-ecografia, se compare peggioramento clinico o anemizzazione progressiva;
-TAC a 8 e 14 giorni dal trauma.
Lesioni Genitourinarie
Un trauma dell'apparato genitourinario deve essere sempre considerato in tutti i pazienti vittima di traumi chiusi per decelerazione.
Le lesioni genitourinarie possono presentarsi senza ematuria.
Dobbiamo osservare:
-contusioni, ematomi o ecchimosi, sono indicative di potenziali lesioni renali.
-fratture delle ultime coste, posteriormente, o dei processi trasversi vertebrali, aumentano questa probabilità.
-ematomi perineali e fratture anteriori del bacino suggeriscono l'ipotesi di un trauma della vescica o dell'uretra.
-presenza di sangue al meato uretrale, o l'impossibilità ad urinare, sono indubbi segni di lesione del tratto urinario inferiore.
Accertamenti radiologici
Urografia Perfusionale: Permette un'utile valutazione iniziale del rene.
La mancata visualizzazione unilaterale di un rene è correlata ad una gravissima lesione da spappolamento, o ad una lacerazione del peduncolo vascolare.
Cistografia: Una rottura di vescica può essere diagnosticata con una cistografia minzionale; è essenziali, per escludere con certezza una lesione traumatica della vescica.
Lesioni del tubo digerente
Duodeno: Una rottura del duodeno è facilmente riscontrabile in guidatori di veicoli in stato di intossicazione da farmaci, coinvolti in traumi della strada con impatto frontale del veicolo.
Uno studio radiologico con mezzo di contrasto idrosolubile della C duodenale o una TAC con doppio contrasto sono indicate nel paziente ad alto rischio dopo la stabilizzazione delle condizioni generali.
Tenue e Mesentere: Si tratta delle lesioni più frequenti del tubo digerente.
Colon e retto: Le lesioni del colon costituiscono il 10% circa delle lesioni del tubo digerente; il loro riscontro può essere casuale, durante un intervento eseguito per emoperitoneo, oppure la diagnosi può essere sospettata per la presenza di aria libera in addome o ancora per la presenza di un quadrì si differenziale).
Lesioni retroperitoneali
Le emorragie severe secondarie a fratture del bacino sono un problema clinico estremamente difficile da gestire.
Le grandi ossa del bacino ricevono un notevole flusso ematico e le fratture esposte in questa sede sanguinano copiosamente; anche i gruppi muscolari che circondano queste ossa sono riccamente vascolarizzati.
L'esame obiettivo dovrebbe includere l'ispezione accurata dell'addome alla ricerca di ecchimosi o di ferite penetranti, e la compressione sistematica delle ossa della pelvi.
Lesioni del diaframma
Nei traumi chiusi si possono verificare lacerazioni di ogni porzione del diaframma.
Possono essere presenti dispnea, turgore venoso, disturbi cardiaci.
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