TRAUMA DEL TORACE

Nel trauma toracico, dobbiamo distinguere due categorie:

Traumi chiusi: con assenza di lesioni di continuo (contusioni)
Traumi aperti: con presenza di lesioni di continuo (ferite)

Traumi chiusi
Le contusioni e le compressioni del torace possono essere complicate sia da fratture delle coste e dello sterno, sia da lesioni dei visceri contenuti nel torace.
Tali lesioni presentano caratteri di particolare gravità se la forza non si è limitata a deformare la gabbia toracica, ma si è trasmessa agli organi contenuti nel torace, provocandone la contusione o la rottura.

Le complicanze sono molteplici tra le tante ricordiamo:

Lo shock: che suole accompagnare i gravi traumi chiusi del torace, può assumere un’evoluzione rapidamente progressiva, soprattutto se a produrlo o ad aggravarlo concorrono due fattori:

-da una parte l’anemia acuta, che in questi tipi di traumi è soprattutto legata al prodursi di un emotorace per lacerazioni pleuropolmonari o per rotture di vasi parietali o mediastinici

-dall’altra l’impedimento meccanico delle funzioni cardiocircolatoria e respiratoria, sia per una compressione dei polmoni, del cuore e dei vasi determinata da raccolte di sangue e di aria nelle cavità pleuriche e nel mediastino, sia per insufficienza del mantice toracico, quale si osserva nei casi di fratture costali multiple e di rotture del diaframma.

Deformazione: per schiacciamento della gabbia sternocostale, è causa di un contemporaneo aumento della pressione endotoracica

Nell’esaminare un traumatizzato occorre ricercare:

Fratture o lussazioni dello sterno: Sono dovute in genere a traumi diretti;

Fratture o lussazioni costali: Possono prodursi per due meccanismi:

-per raddrizzamento della costa.
La frattura avviene nel punto stesso su cui agisce la forza che tende a ridurre la normale curvatura costale.
- per incurvamento della costa.
La frattura avviene a distanza del punto di applicazione della forza.

La sintomatologia è caratterizzata essenzialmente da dolore spontaneo e crepitii alla palpazione.
Particolarmente importante è la sintomatologia dovuta a fratture costali multiple, non solo per il fatto che il trauma è di notevole entità, ma perché il pneumotorace o l’emotorace, che possono associarsi sempre alle fratture costali, in questo caso possono essere imponenti, ma soprattutto per la possibile insorgenza del respiro paradosso.

La perdita della solidarietà anatomica e funzionale di una porzione della parete toracica nei confronti delle altre sta all’origine del respiro paradosso, per cui la zona affetta da motilità preternaturale si muove ad ogni atto respiratorio in senso opposto a quello delle zone integre, trovandosi attratta in dentro durante l’inspirazione e sospinta in fuori durante l’espirazione.

Un effetto dannoso di tali escursioni a contrattempo della parete toracica fratturata si fa sentire inoltre sul mediastino, attratto durante l’inspirazione verso il lato indenne e sospinto durante l’espirazione verso l’area di motilità preternaturale della parete.
Perciò si parla di un “movimento pendolare del mediastino”, il quale esercita una azione specialmente dannosa per il circolo di ritorno, poiché in tali condizioni diventa difficile il deflusso del sangue dalle vene cave, con effetto di shock per insufficiente riempimento della metà cardiaca destra e conseguente caduta della pressione arteriosa sistemica.

Pneumotorace: Alla raccolta d’aria che si forma nel cavo pleurico attraverso una lacerazione pleuro-polmonare si accompagna la retrazione del polmone verso l’ilo.
La presenza di pneumotorace si rivela con iperfonesi alla percussione e silenzio respiratorio alla ascoltazione.

Quanto più ampio si fa il pneumotorace, tanto maggiori diventano le probabilità di dannose ripercussioni sulla funzione cardiaca e sul respiro, poiché il letto del piccolo circolo si contrae proporzionalmente al grado di compressione polmonare, mentre si riduce la superficie alveolare utile.
Ma soprattutto grave è la formazione del pneumotorace a valvola, per cui l’aria, che ad ogni atto inspiratorio penetra nel cavo pleurico, viene qui trattenuta fino al raggiungimento di pressioni fortemente positive.
Tale aumento della pressione endopleurica, detto anche pneumotorace iperteso, è causa di cospicui spostamenti del cuore e dei grossi vasi mediastinici, con effetto di compressione sulle vene cave e sull’ilo polmonare del lato opposto e quindi la comparsa di fenomeni asfittici e del collasso cardiocircolatorio, che conduce rapidamente a morte se non si provvede immediatamente alla sottrazione di aria mediante toracentesi.

Emotorace: Le emorragie che avvengono nel cavo pleurico per rotture pleuropolmonari sono di entità alquanto variabile.
L’emorragia può prontamente arrestarsi per emostasi spontanea, favorita dallo stesso collabimento del polmone; ma altre volte è causa di fenomeni minacciosi, legati all’anemia acuta ed alla compressione mediastinica, per cui si richiede una toracentesi immediata e, qualora il versamento ematico si ripeta, una toracotomia per riparare la lesione causa dell’emotorace.

Enfisema mediastinico e sottocutaneo: La diffusione di aria da una zona di lacerazione polmonare può prodursi nel mediastino, con o senza associazione di pneumotorace.
L’enfisema sottocutaneo è più spesso legato alla presenza di fratture costali, con lacerazioni pleuropolmonari associate: tale spandimento gassoso può estendersi all'intera parete del torace e da qui al collo, al viso, all’addome, allo scroto.

La sintomatologia dell’enfisema mediastinico può variare abbiamo:
-dolore retrosternale, accompagnato da senso di oppressione e di costrizione.
I sintomi d’ipertensione mediastinica sono soprattutto rappresentati dal turgore venoso, più evidente al collo, dalla dispnea e dalla cianosi.
Aggravandosi l’enfisema mediastinico compare l’edema polmonare e la morte per collasso cardiocircolatorio.

Emorragia nelle vie respiratorie: Sono rappresentate da emoftoe o emottisi.
Ma è importante ricordare che emorragie importanti nelle vie respiratorie possono assumere manifestazioni particolarmente gravi per le manifestazioni asfittiche, dovute all’inondazione di sangue nell’albero respiratorio.

Traumi aperti

Ferite Del Torace
Le ferite pleuriche e pleuropolmonari si dicono aperte o chiuse secondo che il cavo pleurico sia o meno comunicante con l’esterno.
Se esistono perdite di sostanza della parete toracica estese alla pleura, si determina un pneumotorace comunicante con l’esterno, con immediate e spesso gravi ripercussioni sulla funzione respiratoria.
Il pneumotorace aperto che si produce nelle suddette condizioni è contrassegnato dall’aumento inspiratorio della raccolta gassosa e dalla sua diminuzione espiratoria: perciò si parla anche di ferita succhiante od aspirante, per indicare tale comunicazione pleurocutanea, denunciata da un rumore di soffio sincrono con gli atti respiratori.

Terapia
Bendaggio elastico
Trazione sternale
Tracheostomia
Intubazione orotracheale