Ha il fine di individuare, tra alternative di risorse disponibili (personale, strutture, tecnologie), quelle che a parità di investimento forniscono maggiore quantità e qualità di risultati (utilizzare meglio la stessa quantità di risorse, ottenendo più ampi benefici).
LA SANITÀ IN ITALIA
Dalle Mutue al SSN
Negli anni 80, l'Unità sanitaria Locale (unità organizzativa centrale del SSN) era sottoposta ad una rigida pianificazione economica ma priva di pianificazione degli obiettivi di salute:
– Le spese erano fisse e documentate solo per costi sostenuti.
I costi erano rimborsati a pié di lista senza verifica delle attività svolte.
Gli splafonamenti di bilancio erano sistematicamente a carico dello Stato.
In questo scenario la spesa sanitaria ebbe una crescita incontrollata, anche a causa di un:
– Aumento dei costi (personale, medicinali, ecc.)
Innalzamento dell'età media della popolazione.
Utilizzo di tecnologie sempre più avanzate e costose.
Cattiva distribuzione delle risorse sul territorio.
Spreco di risorse.
L'AZIENDALIZZAZIONE DELL'OSPEDALE
Fino al 1992 il finanziamento a consultivo delle organizzazioni sanitarie è basato sui costi sostenuti indipendentemente dai risultati ottenuti ed è sempre più evidente:
- l'insostenibilità dei costi della sanità.
- la necessità di pianificare.
- la necessità di conoscere l'epidemiologia della popolazione.
- la necessità di garantire un assistenza efficiente, efficace ed equa su territorio nazionale.
Una buona risposta a queste problematiche arriva con i D.Lgs 502/92 e 517/93 che sostituisce il finanziamento a consuntivo (basato sui costi sostenuti), con un finanziamento prospettico (basato su tariffe predefinite per le prestazioni erogate) e permette:
- La determinazione di un tetto di spesa espresso con una quota capitaria.
- La determinazione di livelli di assistenza uniformi su tutto il territorio nazionale.
- La creazione di aziende sanitarie rette da una direzione generale con contratto privatistico.
- Il pagamento della prestazione sanitaria attraverso tariffe pre-determinate da ciascuna Regione.
Altro merito del D.Lgs 502/92 è l'introduzione del metodo di accreditamento (modello USA per la valutazione e la promozione della qualità dell'assistenza in ambito ospedaliero).
L'accreditamento è un'operazione (parte di un'autorità o istituzione come la Regione) con la quale si riconosce il possesso da parte di un soggetto o di un organismo di prescritti specifici requisiti.
In America il programma di standardizzazione degli ospedali ha avuto inizio già nel 1917 e con la costituzione del Joint Commision che abilita gli ospedali a partecipare al MEDICARE (programma per gli ultra 65enni) e MEDICAID (programma di assistenza pubblica per i poveri) evitando l'ispettorato federale e ponendo vincoli al rimborso in caso di non rispetto dei livelli imposti.
L'ATTUALE FINANZIAMENTO DEGLI OSPEDALI
L'attuale sistema ha lo scopo di:
- Responsabilizzare (a livello: medico-legale, economico, organizzativo, gestionale).
- Spingere all'efficienza.
- Garantire l'efficienza.
L'unità di pagamento del nuovo sistema di finanziamento è rappresentata dal ricovero.
I diversi episodi di ricovero sono differenziati per la complessità presunta dell'assistenza e i relativi costi mediante 490 categorie DRG (Diagnosis Related Groups).
Il DRG (In Italia sono chiamati anche ROD = Raggruppamenti Omogenei di Diagnosi) è un sistema di classificazione della casistica ospedaliera per acuti, fondato sul principio di attribuzione dei pazienti a classi omogenee rispetto a caratteristiche assistenziali e, quindi, presumibilmente omogenee anche rispetto ai profili di trattamento e alle risorse consumate (sistema di classificazione iso-risorse).
I DRG definiscono categorie di ricoveri omogenei rispetto alle risorse assorbite ed ai costi complessivi dell'assistenza.
Le categorie finali di ricoveri individuati dai DRG sono esaustive e mutuamente esclusive, in quanto ciascun ricovero può essere attribuito a uno e un solo DRG, in base alla diagnosi principale di dimissione riportata sulla Scheda di Dimissione Ospedaliera e alla particolare combinazione delle altre variabili utilizzate dal software di attribuzione.
La tariffa associata a ciascun DRG si riferisce al costo medio dei ricoveri attribuiti allo stesso gruppo. Entro ciascun DRG esiste sempre un certo numero di ricoveri con costi inferiori alla media, accanto a quelli con costi superiori di quelli riconosciuti dalla tariffa.
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