Dialisi

Metodica di depurazione ematica capace di eliminare le sostanze tossiche che si acculano nell'organismo in corso di insufficienza renale.
Le sostanze tossiche vengono cedute ad un liquido (dializzato o bagno di dialisi) a contenuto elettrolitico analogo a quello plasmatico.



I RENI
I reni sono organi pari che nell'adulto misurano 12 cm di lunghezza e 6,5 cm di larghezza per 3 cm di spessore.
Sono localizzati al di sotto del diaframma, in corrispondenza delle prime vertebre lombari. Ogni rene è dotato di circa un milione di nefroni (unità funzionale costituita da glomerulo e tubulo).

FUNZIONI RENALI
1- Escrezioni prodotti di scarto del metabolismo (urea, creatina, acido urico, acidi, ecc..).
2- Mantenimento del volume e della composizione ionica (elettroliti e bicarbonati) dei fluidi corporei.
3- Eliminazione dei farmaci e sostanze tossiche.
4- Produzione di sostanze ormonali (eritropoietina, renina, prostaglandine, ecc.).
5- Degradazione di ormoni e peptidi.
6- Attivazione della vitamina D.
7- Partecipazione ai metabolismi glucidico, lipidico e proteico.



INSUFFICIENZA RENALE
Insufficienza renale acuta (IRA)
Sindrome caratterizzata da un rapido deterioramento della funzione renale.
A seconda della eziologia, si distinguono tre forme di insufficienza renale:

- funzionale o prerenale
Ipovolemia, bassa portata cardiaca, ipoperfusione renale da farmaci.

- organica o intrarenale o intrinseca o parenchimale
Malattia vascolare bilat o monolat in rene unico funzionale.

- ostruttiva o postrenale
Intrauretrale, extrauretrale, ostruzione vescicale, ostruzione uretrale.

Insufficienza renale cronica (IRC)
Graduale, progressiva,e permanente riduzione della funzione escretorie ed endocrine del rene.

PRINCIPALI CAUSE DI INSUFFICIENZA RENALE
- Glomerulonefriti
- Diabete mellito
- Rene policistico
- Ipertensione
- Nefrosclerosi
- Eziologia non diagnostica
- Nefriti intersiziali
- Carcinoma apparato urogenitale
- Gestosi gravidica
- Pilonefriti
- Glomerulosclerosi
- Altre cause accidentali (mezzi di contrasto uso diagnostico, intossicazioni farm. alim.)
- Shock ipovolemico



QUALITA' DI VITA
Un paziente sottoposto ad emodialiasi periodica non presenta (se non sussistono altre patologie) una sintomatologia particolare e può condurre una vita pressochè normale.
L'astenia secondaria da deficit di sintesi renale di eritropoietina (ormone che stimola la produzione dei globuli rossi) va compensata mediante somministrazione di eritropoietina sintetica, riducendo o eliminando le emotrasfusioni.

Il paziente in terapia dialitica, dopo un iniziale periodo di adattamento, può avere un regime alimentare completamente libero.
L'introduzione di liquidi, nel paziente anurico non dovrebbe superare i 750 ml al giorno.



GESTIONE INFERMIERISTICA DELLA SEDUTA DIALITICA
Didatticamente è possibile suddividere questa attività in tre fasi principali:

1) PREDIALISI
Prima dell'inizio della seduta:
- Preparare l'apparecchiatura
- Provvedere alla disinfezione
- Consultare la documentazione dei pazienti
- Controllare la completezza del set per la puntura
(bacinella reniforme, tamponi, siringhe, aghi, cerotti, guanti)

Prima dell’ingresso dei pazienti la sala deve essere accuratamente pulita, arieggiata e priva di odori. Monitor, letti e presidi devono essere puliti e in perfetto stato.
La prescrizione di dialisi, è a cura del medico e visionata dall’operatore.

La scheda di prescrizione dialitica
Deve possedere almeno:
- nome e cognome del paziente;
- metodica dialitica;
- composizione del bagno di dialisi;
- tipologia e superficie del filtro, indicati con il nome commerciale;
- durata della seduta dialitica;
- peso secco del paziente (peso minimo raggiungibile in assenza di sintomi);
- tipo di accesso vascolare del paziente;
- trattamento anticoagulante;
- eventuali indicazioni sulla programmazione di dialisi;
- terapia farmacologica da somministrare in corso o al termine della seduta;
- particolari note o controlli da eseguire;
- firma del medico che prescrive.

Preparazione del materiale
In base alla prescrizione, deve essere individuato il monitor in grado di effettuare la metodica dialitica richiesta.
Il materiale necessario, deve essere specifico per il tipo di monitor utilizzato e per la tecnica prescritta, deve presentarsi integro in ogni suo elemento, in imballaggio perfettamente sigillato, con termini di conservazione non scaduti.
Il materiale necessario consiste essenzialmente in:
- concentrati
- linee ematiche;
- dializzatore;
- soluzione di primjng;
- deflussore con sacca d'infusione;
- aghi, ove occorrano;
- siringhe;
- eparina o altro anticoagulante;
- eventuali linee e sacche per reinfusione;
- materiale di consumo: garze, cerotti, tamponi, eparina ecc.;
- kit di "attacco/stacco" contenente materiale sterile monouso diversificato a seconda del tipo di accesso vascolare (FAV o CVC).

Predisposizione del monitor in condizioni di dialisi
Consiste nell'accensione del monitor che automaticamente eseguirà i test di controllo sui suoi principali componenti. Sarà cura dell'operatore verificare che ogni test vada a buon fine; in particolare è necessario controllare la correttezza delle connessioni agli impianti idraulico ed elettrico e il funziona- mento degli allarmi acustici e visivi.
Segue la procedura di lavaggio e riempimento del circuito tramite uno o due litri di soluzione fisiologica a cui è stata aggiunta la quantità di eparina segnalata dalla prescrizione medica. Questo permette di ripulire linee e filtro da eventuali residui di sterilizzazione, di lasciare le superfici eparinate, migliorando lo scorrimento del sangue al suo interno, e di espellere tutta l'aria presente nel circuito stesso.

Controllo finale
Un controllo finale su tutta l'apparecchiatura è necessario per verificare che:
- tutti i pozzetti siano ben alloggiati e riempiti;
- i rilevatori della pressione arteriosa e venosa siano correttamente posizionati
- gli allarmi acustici e visivi siano funzionanti;
- le linee siano posizionate in modo corretto e ben visibili;
- sia stato raggiunto il valore di conducibilità idoneo al tipo di tecnica dialitica;
- sia stata raggiunta l'adeguata temperatura del dializato;
- il dispositivo dell'eparina funzioni correttamente

2) INIZIO E CONDUZIONE DELLA SEDUTA
- Ingresso del paziente in sala dialisi
- Valutazione iniziale (controllo: peso e pressione)
- Connessione al circuito ematico extracorporeo
- Conduzione della seduta dialitica

Valutazione iniziale del paziente
Il primo compito dell'operatore è di accogliere e mettere il più possibile a proprio agio il paziente. Si rende necessario raccogliere informazioni sulla sua salute nel periodo interdialitico per reperire indicazioni utili al tratta- mento da effettuare.
Si passa quindi alla prima rilevazione e registrazione del peso corporeo e dei parametri vitali.
La trascrizione, a cura dell'infermiere, deve avvenire su un' apposita scheda, la quale ha lo scopo di documentare l' andamento della seduta ed evidenziare dati significativi che consentano di prevenire o riconoscere tempestivamente eventuali complicanze.

La scheda dialitica deve obbligatoriamente contenere almeno:
- data del trattamento;
- nome e cognome;
- peso del paziente a inizio seduta e a ogni ora almeno;
- PA, a inizio seduta, in condizioni di riposo e a ogni ora;
- spazio in cui registrare: interventi di routine, eventuali anomalie accorse, sintomi del paziente, interventi infermieristici e medici e loro esito, terapia somministrata, consegne per il turno successivo;
- spazio nel quale il medico possa documentare le prescrizioni terapeutiche e interventi estemporanei;
- Il flusso sangue reale;
- l'ultrafiltrazione totale richiesta, quella oraria programmata e quella oraria reale;
- la quantità di eventuali introiti di liquidi.
La scheda dialitica deve inoltre contenere la firma dell'operatore/i che eseguono il trattamento.

Connessione al circuito extracorporeo
Questa procedura inizia con il reperimento dell’accesso vascolare del paziente e si conclude con l’inizio della dialisi vera e propria.
Manovre:
- Connessione della linea arteriosa all'ago o lume
- Azionamento della pompa sangue a velocità ridotta; (il sangue, iniziando a riempire il circuito, spinge la soluzione fisiologica eparinata che, dopo essere stata utilizzata per il lavaggio, mantiene piene le linee e il filtro nella fase di attesa, fino alla sacca di raccolta posizionata all'estremità della linea venosa);
- Verifica del funzionamento della pompa eparina e del sensore aria;
- Somministrazione, se prescritto, del bolo di eparina nella linea arteriosa;
- Spegnimento della pompa al momento in cui la soluzione fisiologica inizia a tingersi di rosa all'uscita del filtro;
- Connessione della linea venosa con le stesse modalità della linea arteriosa;
- Riaccensione della pompa e attivazione del programma precedentemente impostato sul monitor.

Conduzione della seduta
La fase inizia con un'attenta supervisione rivolta a:
- compilazione completa della scheda;
- programmazione corretta del monitor con impostazione delle soglie di allarme alle tolleranze minime consentite.

È indispensabile che l'operatore non si allontani mai dalla sala di dialisi durante il trattamento e che vigili costantemente sullo stato di coscienza del paziente, poichè possono verificarsi complicanze improvvise che possono mettere in pericolo di vita: non sono rare improvvise crisi ipo o ipertensive che possono causare gravi conseguenze se non trattate precocemente; inoltre una fortuita sconnessione delle linee può provocare una perdita massiva di sangue, per cui rimane fondamentale l'intervento tempestivo dell'operatore.
È importante non sottovalutare nessun sintomo riferito dal paziente.
Le attenzioni e i controlli da parte dell'operatore devono essere ulteriormente intensificati nelle ultime ore del trattamento, quando è più frequente il verificarsi di fenomeni indesiderati.

3) SCONNESSIONE E POST DIALISI
- Restituzione del sangue extracorporeo
- Deconnessione del circuito extracorporeo
- Valutazione e dimissione del paziente
(parametri vitali, stato accesso vascolare, autonomia di movimento)
- Disassemblaggio e sanitizzazione del monitor

Restituzione del sangue extracorporeo
Terminato il tempo del trattamento e verificato che il paziente abbia raggiunto , il peso stabilito all'inizio della seduta, si procede alla restituzione del sangue contenuto nel circuito ematico. Nell'eventualità che il peso programmato, per svariati motivi, non sia stato raggiunto, l'operatore deve segnalarlo al medico in quanto potrebbe essere deciso un prolungamento della seduta oltre i tempi stabiliti.

Deconnessione dal circuito extracorporeo
Anche in questo caso, come per la connessione dell'accesso vascolare al circuito, le manovre sono differenziate a seconda che l'accesso vascolare sia una FAV o un CVC.

Valutazione e dimissione del paziente
i tratta di un momento che richiede da parte dell'operatore una valutazione globale delle condizioni del paziente, il quale deve essere accuratamente osservato con particolare attenzione a:
- stato di coscienza;
- parametri vitali;
- stato dell'accesso vascolare;
- autonomia di movimento.

Disassemblaggio e sanitizzazione del monitor
Infine l'operatore deve assicurarsi, che tutto il materiale monouso utilizzato sia smaltito in maniera adeguata con particolare attenzione agli aghi e taglienti, che i presidi impiegati siano stati accuratamente puliti prima di essere riutilizzati e che il posto tecnico del paziente sia pronto per iniziare una nuova seduta.



PRELIEVI EMATICI E SOMMINISTRAZIONE DI FARMACI
Per quanto riguarda la somministrazione di farmaci dal circuito extracorporeo in corso di dialisi, oltre a valere le consuete regole di preparazione e somministrazione, occorre prestare particolari attenzioni:
- i pazienti dializzati dipendono quasi totalmente dalla dialisi per l'eliminazione del farmaco;
- per raggiungere il calo peso desiderato, è necessario considerare in anticipo i volumi che verranno introdotti e programmare adeguatamente il controllo dell'ultrafiltrazione.
- Tenendo conto del peso molecolare del medicinale in esame, la somministrazione deve essere fatta attraverso la membrana perforabile sulla linea venosa. Uniche eccezioni, sono la terapia anticoagulante e le emotrasfusioni.
- La somministrazione di unità di sangue deve avvenire tramite apposito deflussore, nella linea arteriosa, a monte della pompa sangue.



PROBLEMI PSICOLOGICI DEL PAZIENTE EMODIALIZZATO CRONICO
Il paziente cronico in dialisi presenta le caratteristiche di tutti i pazienti con patologia cronica.
Patologia e trattamento si ripercuotono negativamente sulla psiche del soggetto perché:
- le altre attività quotidiane sono limitate dalla frequenza e durata del trattamento;
- La dieta è molto pesante per le restrizioni idriche e di altro genere;
- Riflessi nella sfera sessuale non coinvolgono solo la persona interessata ma anche i rapporti di coppia, talvolta con effetti disastrosi;
- L'impossibilità o la difficoltà di andare in vacanza.
- La dipendenza dalla macchina di dialisi e dall' operatore restringono enormemente gli orizzonti di vita del paziente.

L'infermiere può e deve:
- Informare il paziente sulle procedure, sulla sintomatologia che deve riferire e sui comportamenti che deve adottare per collaborare;
- garantire una presenza vigile e rassicurante;
- evitare false rassicurazioni ma anche atteggiamenti allarmistici;
- dimostrare sicurezza;
- mantenere il contatto con i familiari;
- attuare prestazioni professionalmente valide e uniformi.



ORGANIZZAZIONE LAVORO
L'obiettivo dell'infermiere è:
- Recuperare la centralità del paziente con tutti i suoi bisogni materiali e spirituali.
- Pianificare il lavoro per migliore orientamento nel reparto e adattamento ai ritmi di lavoro.
- Dare al paziente la certezza della presa in carico.

L'infermiere si occupa di:
- Preparare la macchina
- Accoglienza utenti
- Preparare per esecuzione dialisi
- Salutare, accompagnare e aiutare nella sistemazione
- Informarsi su eventuali bisogni particolari
- Iniziare la dialisi
- Assistere
- Compilare la diaria dialitica infermieristica

Durante il tempo di dialisi ogni infermiere ha dei momenti individuali di organizzazione per personalizzare l'assistenza al paziente.
Durante il riposo del paziente, l'infermiere ha dei momenti lavoro collettivo, nei quali si discutono:
- nuove strategie terapeutiche assistenziali
- progetti e ricerche infermieristiche
- pianificazione e organizzazione lavorativa
- programmazione turni e ferie
- eseguzione lavori particolari (quadri riassuntivi)

Al termine del trattamento l'infermiere si occupa del:
- distacco del paziente
- medicazione
- compilazione della diaria dialitica

Salutato il paziente, l'infermiere si occupa dello:
- smontaggio macchine
- pulizia
- sterilizzazione
- disincrostazione
- riordine letti
- preparazione per accogliere nuovi pazienti.

La diaria di dialisi infermieristica indica:
- dati del paziente
- ora di inizio, conclusione e durata
- tipo di tecnica usata
- valori di pressione
- registrazione di eventuali anomalie tecniche e complicanze intradialitiche.



COMPLICANZE DURANTE IL TRATTAMENTO
1) Reazione avverse
- Reazioni da contatto col sistema dialitico
- Tossicità da farmaci

2) Complicanze cardio-vascolari
- Ipotensione
- Ipertensione arteriosa
- Aritmie cardiache
- Morte improvvisa
- Furto arterioso associato alla dialisi

3) Complicanze neurologiche
- Crampi muscolari
- Cefalea
- Sindrome da squilibrio dialitico
- Convulsioni

4) Complicanze ematologiche
- Emolisi intradialitica
- Emorragia

5) Complicanze polmonari
- Ipossiemia

6) Disturbi elettrolitici
- Potassio
- Calcio
- Sodio

7) Prurito

8) Sindrome post dialitica

9) Dolori
- Dolore toracico
- Dolore addominale



CATETERI VENOSI CENTRALI PER EMODIALISI (CVC)
Il cateterismo venoso centrale in emodialisi può essere a:

- Breve termine (emergenza o temporaneo)
indicato in:
- IRA o IRC che necessitano di trattamento emodialitico d'urgenza
- Paziente in trattamento emodialitico con complicanza di fistola artero-venosa che ne compromette momentaneamente l'utilizzo.
- Paziente in trattamento emodialitico peritoneale che hanno necessità di essere sottoposti momentaneamente a trattamento emodialitico.
- Pazienti con gravi intossicazioni.

- Medio-lungo termine (permanente)
indicato in:
- Paziente con IRC per cui è controindicato l'allestimento di una fistola (trombosi della vena succlavia, grave aterosclerosi con restringimento)
- Paziente in trattamento emodialitico per i quali non è più chirurgicamente possibile allestire una fistola artero-venosa.

SEDI E MODALITA' DI POSIZIONAMENTO
Il posizionamento (tecnica percutanea o chirurgica) di un catetere venoso centrale per emodialisi, è di competenza medica.
La sede viene scelta in base a:
- Tipo di catetere e se utilizzato in urgenza o a lungo termine.
- Fattori riferiti dal paziente
- Esperienza e pratica dell'operatore che posiziona il catetere.

I vasi più comunemente usati sono:
- Vene femorali
- Vene succlavie
- Vene giugulari



ACCESSI VASCOLARI INTERNI PERMANENTI
Sono l'accesso di prima scelta, al torrente ematico, per pazienti uremici cronici con trattamento emodialitico periodico.
Per avere un flusso ematico adeguato nell'acceso per la dialisi, il paziente viene sottoposto ad un intervento per la creazione di una FAV (fistola artero-venosa) che consiste nella connessione chirurgica (shunt) tra una arteria e una vena.
La prima FAV viene effettuata sull'arto superiore non dominante creando una'anastomosi tra arteria radiale e vena cefalica all'altezza del polso.
Altre sedi sono:
- Arti superiori (polso, gomito).
- Arti inferiori (inguine)
- Torace.
La fistola creata chirurgicamente è utilizzabile, per il trattamento dialitico, 20 o 30 giorni dopo l'intervento.

La gestione infermieristica della FAV comporta la rilevazione di:
- Eventuali segni di flogosi
- Eventuali formazioni aneurismatiche (zone dilatate con cute di colore grigiastro)
- Cicatrizzazione delle punture pregresse
- Presenza al tatto di vibrazioni e netta pulsazione (possibile stenosi a valle).



ORGANIZZAZIONE DEL CENTRO DIALISI
Per raggiungere gli obiettivi prefissati utilizzando al meglio le risorse disponibili, il centro di dialisi deve conoscere continuamente i cambiamenti qualitativi (metodiche, materiali, ecc.) e quantitative (incremento posti dialisi, numero pazienti, ecc.).

Ogni centro di dialisi deve avere dei requisiti minimi generali di tipo:
- ambientali
- strumentazione tecnologica
- procedure adottate e modalità di erogazione di prestazione
- metodologia di valutazione della qualità delle prestazioni