BIOPSIA EPATICA

Prelievo di un frammento di fegato per infissione, attraverso la cute, di apposito ago monouso, si può dividere in:

-biopsia eco-guidata: se è sufficiente prelevare un frustolo di tessuto epatico in qualunque punto del fegato
-biopsia eco-mirata: se si vuole eseguire il prelievo in una zona determinata, nella quale l’ago da biopsia viene diretto tramite una guida posta sulla sonda dell’ecografo.

Viene effettuata per:
-diagnosi di malattia epatica generalizzata (ad. es. nel sospetto di epatite cronica) o focale (ad es. di massa epatica di origine sconosciuta).
-stadiazione di malattia epatica già nota.
-valutazione di sostanze accumulate nel parenchima (rame o ferro) oppure di virus o altri patogeni.

Anatomia
Il fegato è irrorato da una doppia circolazione:
-il sistema dell’arteria epatica: conduce al fegato il sangue dall’aorta addominale
-vena porta: reca il sangue venoso proveniente dall’area intestinale e quindi contenente le sostanze dall’intestino.

I rami più piccoli dell’arteria epatica e della vena porta decorrono, assieme ai canalicoli biliari, negli spazi portali situati tra i lobuli (con l’espressione “triade portale” si intende l’insieme del ramo dell’arteria epatica, della vena porta e del canalicolo biliare che si trovano in detto spazio).

All’interno del lobulo, le derivazioni dell’arteria epatica e della vena porta convergono in un ampia rete capillare, quella dei sinusoidi, che sono in contatto con le cellule epatiche; il sangue passa successivamente nelle vene centro-lobulari che decorrono al centro del lobulo e sono tributarie delle vene sovra-epatiche e quindi della cava inferiore .

Nella fase alimentare il glucosio degli alimenti, grazie all’azione svolta dall’insulina, viene accumulato nel fegato sotto forma di glicogeno (glicogenesi) o di acidi grassi (lipogenesi).

In gravi malattie epatiche (epatite fulminante) può osservarsi una marcata ipoglicemia per venire meno dei meccanismi della glicogenesi e della gliconeogenesi; nella cirrosi epatica può esservi iperglicemia postprandiale per l’incapacità del fegato di captare il glucosio circolante e di immagazzinarlo.

A eccezione delle gammaglobuline, sintetizzate dai linfociti B, la maggior parte delle proteine plasmatiche, quali l’albumina, 11 dei 13 fattori della coagulazione, la transferrina, e altre, sono sintetizzate nel fegato.
Ciò spiega la marcata ipoalbuminemia e i difetti della coagulazione che si osservano nelle gravi malattie epatiche.

Lo ione ammonio (NH4+), prodotto in grande quantità nel colon per degradazione batterica delle proteine e degli aminoacidi, giunge al fegato attraverso il sistema portale, è trasformato in urea ed eliminato attraverso l’intestino e il rene. Nella grave insufficienza epatica questa reazione non avviene e l’aumento dello ione ammonio contribuisce a determinare il quadro dell’encefalopatia epatica.


Materiale
-Ago monouso per biopsia epatica tipo Menghini, disponibile in vari calibri e lunghezze, meglio se centimetrato e con marker ecoriflettente.

Gli aghi da biopsia attualmente in uso sono costituiti da un ago, a punta piena e tagliente, impiantato su una siringa.
Il pistone della siringa è collegato ad un’anima metallica o mandrino che, farà si, che la cavità di quest’ultimo non venga occupata dai tessuti molli della parete toracica attraversata prima di arrivare al fegato.

-Ecografo con sonda Convex
-Provetta con alcuni ml. di formalina
-Lama da bisturi
-Siringa contente 10 cc di anestetico locale
-Siringa contente una fiala di atropina in caso di reazione vagale
-Composto iodato, e materiale per disinfezione e medicazione
-Guanti sterili
-Benzodiazepina e atropina


Metodica
Il punto d’ingresso dell’ago può variare a seconda della zona del fegato che si vuole raggiungere.
Il punto migliore da pungere e la direzione che l’ago deve avere per raggiungere il bersaglio e per evitare strutture che non devono essere lesionate, saranno stabilite nel corso dell’ecografia preliminare.
-introdurre l’ago in uno spazio intercostale dx sull’ascellare media, con paziente decubito supino o laterale sx, o in sede sottocostale dx con paziente decubito supino.
-ricercare il punto da pungere facendo effettuare al paziente una moderata espirazione, proseguendo successivamente con dei respiri superficiali, allo scopo di non frammentare il parenchima polmonare, tra la parte toracica e il fegato.
-fare assumere al paziente la posizione definitiva, sia del corpo che delle braccia, perché lo spostamento del braccio può modificare la posizione del fegato e della parete toracica.
-Successivamente si disinfetta e si procede all’anestesia locale che dovrà interessare la cute, la parete toracica e la capsula epatica.
-dopo avere atteso 3-4 min. che l’anestesia faccia effetto si pratica un’incisione di circa 2 mm.
-si prende quindi l’ago da biopsia e, dopo aver raccomandato al paziente di aver respirato superficialmente, lo si infigge fino a superare di poco la capsula epatica.
-si dirà a questo punto al paziente, d’interrompere il respiro, per evitare lacerazioni sulla superficie del fegato, fino all’estrazione dell’ago.
-nel caso di biopsia eco-mirata, indossati i guanti sterili, si disinfettano la sonda dell’ecografo e il campo bioptico, si monta la guida e, al posto del normale gel ecografico si utilizza vaselina sterile.

Dopo la biopsia è prudente che il paziente rimanga a letto per almeno 5-6 ore, in decubito laterale dx; nell’area della biopsia va applicata una borsa del ghiaccio per 2-3 ore.
E’ preferibile che durante questo intervallo di tempo il paziente non si alimenti e beva con moderazione.
Successivamente potrà consumare un pasto leggero.
E’ opportuno infine, che nei 2-3 giorni successivi il paziente non pratichi sport.


Effetti collaterali
Il più frequente è il dolore, che compare acutamente nel punto della biopsia, della durata di alcuni secondi.
Dopo la biopsia può inoltre comparire, localizzato dall’area epatica fino all’epigastrio e alla spalla dx, un dolore che scomparirà in un tempo variabile da 15 min. ad alcune ore.

Diagnosi infermieristiche
Ansia correlata alla paura di avvertire dolore durante l’infissione
Ansia correlata alla paura di quanto non conosciuto (mancanza di informazioni da parte del personale sulla procedura)
Ansia correlata all’esito dell’esame istologico