Lo strumento standard utilizzato è un endoscopio tipo video o fibroscopio a visione frontale.
Accessori:
Sono svariati e si differenziano in funzione della procedura che si dovrà effettuare.
-Pinze: bioptiche con e senza ago, da corpo estraneo a denti di coccodrillo o di ratto, o a tripode.
-Anse da polipectomie di varie forme e grandezze
-Aghi da sclerosi di varie grandezze
-Clips metalliche
-Cappucci per mucosectomie.
-Fili guida: metallici (Eder-Puestow)
-Palloni dilatatori idrostatici di varie grandezze e tipologie a seconda del tipo di dilatazione che si deve eseguire TTC
-Dilatatori semiflessibili di varie tipologie: Savary-Gilliard
-Protesi: metalliche o silicone
-Sonde per strumenti laser come: Nd YAG, APC, E. P.
-Cateteri di varie tipologie: spray, per aspirazione
Tecnica Endoscopica
La tecnica è dolce senza provocare dolore con la visualizzazione del colon sino al ceco individuando i punti di repere di quest`ultimo.
Con il paziente in decubito laterale sinistro con le gambe flesse, si esegue sempre un`ispezione ed una esplorazione digitale dell`ampolla rettale, per visualizzare l`eventuale presenza di patologia anale e di apprezzare eventuali lesioni che potrebbero essere non visualizzate dall`endoscopio durante l`introduzione e/o nei punti cechi all`endoscopia.
Introduzione
Può essere eseguita spingendo obliquamente lo strumento con il dito, oppure aiutandosi sempre con il dito come esploratore del canale anale e subito dopo spingere lo strumento con il pollice, o ancora direttamente dopo un`abbondante lubrificazione.
La conduzione dell`esame può essere fatta:
-AD UNA MANO: con l`operatore che controlla con una mano i comandi dello strumento e con l`altra la parte flessibile per l`avanzamento
-A DUE PERSONE: con l`infermiere che avanza lo strumento su indicazione del medico e quest`ultimo che controlla i comandi con le due mani.
Per una buona riuscita dell`esame è bene seguire i seguenti accorgimenti:
-INSUFFLARE: il meno possibile nei limiti della visibilità
-ASPIRARE: frequentemente aria nei limiti della visibilità
-AVANZARE: lentamente e con cautela
-EVITARE e RIDURRE: le anse
-CONSIDERARE: la possibilità di doversi fermare
Tratto del retto
Ha una lunghezza di 15cm con una collocazione retro-peritoneale, è caratterizzato dall`ampolla rettale, presenta delle pliche semilunari o valvole di Houston, può essere presente un reticolo venoso accentuato del tutto normale.
E possibile eseguire in questo tratto la manovra di retroversione,( una rotazione di 180º della punta dello strumento) con cui possiamo visualizzare il tratto distale del retto con il passaggio all`ano, riconoscibile dalla linea pettinata di quest`ultimo.
Tratto del sigma
Ha una lunghezza molto variabile, in media 30-40cm, per lo più localizzato in sede peritoneale.
La mucosa presenta:
-delle pliche circolari: che rappresentano i fasci muscolari circolari della tonaca muscolare
-delle pliche longitudinali: che rappresentano le tenie, ossia i fasci muscolari longitudinali.
La sua elasticità, insieme alla sua posizione pelvica può portare alla formazione di anse, soprattutto se s’insuffla molta aria.
Allo stesso modo sempre per la sua elasticità permette una riduzione delle stesse anse.
E il tratto colico più frequentemente soggetto a diverticoli, che lo rendono facilmente sede d’infiammazioni, sanguinamenti e perforazioni.
Nella sua parte prossimale presenta un`angolatura accentuata in funzione della collocazione pelvica del meso del discendente, che rende questo tratto molte volte non facile da superare e non scevro da dolore per il paziente.
Ci si può aiutare con delle manovre di compressione della fossa iliaca sx per evitare un`ansa a spirale del sigma, o a dx per evitare la formazione di un`ansa anteriore.
Tratto del discendente
Di lunghezza variabile da 25-35cm non presenta di solito grosse difficoltà nella sua esplorazione.
Tratto della flessura splenica
Facilmente riconoscibile, per l`impronta bluastra della milza, e identificabile per il punto di repere rappresentato dalla trans-illuminazione sull`ipocondrio sx della parete addominale.
Ci troviamo in un punto dell`esame dove occorre raddrizzare il più possibile lo strumento per poter con maggiore facilità proseguire verso il colon prossimale.
Molte volte la lassità del legamento freno-colico rende il controllo del traverso meno facile, perché si perde la fissità del viscere utile per il raddrizzamento, e perché si possono creare tortuosità e angolature che rendono l`esplorazione più difficile e dolorosa.
In questo punto dell`esame è solito far cambiare la posizione al paziente in decubito supino o laterale dx se ci troviamo di fronte ad una flessura molto angolata, o per agevolare l`avanzamento verso il trasverso prossimale.
Tratto del trasverso
Riconoscibile per la sua forma triangolare dovuta alla tre tenie ed a una minor sottigliezza dei muscoli circolari, identificabile con la transilluminazione sulla parete addominale.
Non presenta grossi problemi attraversarlo ed è facilmente accorciabile mediante la manovra di recupero.
Presenta alcune volte una lunghezza variabile, ma soprattutto un andamento ptosico.
Una compressione dal basso verso l`alto facilita l`avanzamento dello strumento verso a flessura epatica.
Tratto della flessura epatica
E un altro punto di repere endoscopico rappresentato dall`impronta bluastra del fegato, anch`essa identificabile con la transilluminazione in ipocondrio dx.
Viene superata con agilità, salvo situazioni di colon traverso ptosico dove l`aiuto di una compressione sull`addome dal basso verso l`alto facilita il suo superamento.
(Interventi chirurgici di colecistectomia o di resezione gastrica, possono renderla fissa ed angolata)
Tratto dell`ascendente
Facilmente esplorabile ma spesso scarsamente pulito per residuo fecale.
Tratto del ceco
Identificabile con ben tre punti di repere che sono:
-valvola ileocecale: rappresentata da una tumefazione più o meno accentuata di aspetto lipomatoso ossia lievemente di colore giallo
-orifizio appendicolare
-convergeza delle tre tenie: che simulano il simbolo della pace o del marchio mercedes
Rappresenta la meta di ogni endoscopista e va esplorato con attenzione perchè rappresenta uno dei punti cechi del colon.
Ha una parete più sottile rispetto ai tratti distali del colon quindi più facilmente distendibile, con la possibilità alcune volte anche di eseguire la manovra di retroversione, e allo stesso tempo con maggiore rischio di perforazione durante procedure operative.
E sede più frequentemente negli anziani di alterazioni vascolari come le angiodisplasie.
Valvola ileocecale e ultima ansa ileale
La prima come già detto è facilmente identificabile, meno il suo superamento, in quanto provvista di una muscolatura sfinterica che non sempre agevole il superamento.
Posizionata di solito, ma non sempre, sul versante mediale del viscere, presenta un labbro inferiore ed uno superiore che delimitano l`orifizio.
Il suo superamento ci permette l`accesso nell`ultima ansa ileale, ossia nell`intestino tenue caratterizzato dall`assenza delle pliche e da una mucosa di aspetto vellutato.
FASE DI RITORNO
Una volta raggiunto il ceco, ha inizio la visione a ritroso di tutto il colon, è una fase che va eseguita ugualmente con cautela e massima attenzione, nell`escludere la presenza di alterazioni della mucosa, facendo molta attenzione ai cosiddetti potenziali punti cechi del colon, aspirando tutta l`aria possibile onde rendere meno disagevole e imbarazzante il post esame al paziente.
Indicazioni specifische alla rscs
Segni e sintomi
-Alterazioni significative (stenosi, difetti riempimento, lesioni occupanti spazio) alle indagini radiologiche tipo clisma, TC, ECT, RMN
-Sanguinamenti non giustificati tipo ematochezia, melena avendo escluso un`eziologia digestiva sup.
-Positività al sangue occulto nelle feci
-Calo ponderale significativo non giustificato
-Anemia sideropenica non spiegata
-Modificazioni persistenti dell`alvo
Diagnosi e sorveglianza del cancro e di adenomi
-Sorveglianza periodica nei pazienti operati per cancro o per adenomi
-Paziente con familiarità per cancro al colon
-Paziente con IBD per la diagnosi di displasia severa o cancro in fase precoce
Malattie infiammatorie
Indicazioni non specifiche alla rscs
-Quando si presume l`esistenza di una patologia che può contemplare una procedura di endoscopia terapeutica
-Quando l`esame può influenzare il trattamento
-Emostasi di lesioni sanguinanti
-Rimozione di corpi estranei
-Asportazioni di polipi
-Dilatazione di stenosi
-Trattamento palliativo di stenosi o sanguinamenti da neoplasie
-Decompressione da megacolon acuto non tossico o volvolo del sigma
Controindicazioni
-Se il risultato dell`indagine non influenzerà il trattamento del paziente
-Quando il rischio per la salute o la vita del paziente è più elevato rispetto ai potenziali benefici per il paziente
-Quando non è possibile ottenere un’adeguata cooperazione del paziente
-Quando è nota o si sospetta la perforazione di un viscere
-diverticolite acuta severa
-colite fulminante
-peritonite
-megacolon tossico
-aneurisma dell`aorta e arterie iliache clinicamente significative
-diatesi emorragica grave
-scompenso cardiaco grave
-insufficienza respiratoria grave
La rscs generalmente non e indicata
-Nel dolore addominale da sindrome da intestino irritabile
-Diarrea acuta
-Follow up delle IBD
-Emorragia digestiva alta
-Nella ricerca del tumore primitivo in presenza di metastasi sistemiche in paziente senza segni o sintomi riferibili al colon
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