L’analgosedazione tratta situazioni di grave disagio nel paziente critico:
- Ansiolisi e sedazione
- Analgesia
- Adattamento al respiratore e programma di ventilazione artificiale
- Sicurezza del paziente
- Facilitazione dell’assistenza infermieristica
- Agitazione e delirio
Il sedativo ideale per il paziente critico dovrebbe avere:
- un rapido tempo di inizio e fine d’azione,
- non accumularsi,
- essere facile da titolare in funzione dell’effetto desiderato,
- avere scarsi effetti emodinamici e respiratori,
- non dare tachifilassi o sintomi astinenziali alla sospensione
- costare poco
Una brillante risposta a queste istanze è la morfina ma alcuni side effects come:
- il rischio di accumulo di metaboliti attivi,
- la stipsi,
- la depressione respiratoria,
la fanno considerare da molti un farmaco abbastanza superato.
I principali effetti collaterali di un livello di sedazione eccessivo sono:
- la depressione respiratoria,
- l’ipotensione
- la bradicardia,
- la stasi venosa.
Ciò porta a un incremento della durata della ventilazione e del ricovero in ICU, senza contare la grande difficoltà nell’analisi del reale stato neurologico del paziente.
MEZZI FARMACOLOGICI
Per controllare:
1) Ansiolisi e sedazione
- Benzodiazepine (midazolam, diazepam, lorazepam)
Farmaci con proprietà sedative, ipnotiche, ansiolitiche, anticonvulsive, anestetiche e miorilassanti. Spesso usate per offrire un sollievo di breve durata agli stati di ansia o insonnia grave o inabilitante.
Midazolam
Ha un'azione immediata di sedazione, blanda miorisoluzione e amnesia anterograda.
Somministrabile per via endovenosa, orale ed intranasale.
Diazepam (es. Valium)
Possiede proprietà ansiolitiche, anticonvulsanti, sedative, miorilassanti.
Utilizzato per trattare l'ansia, insonnia e spasmi muscolari.
Può essere utilizzato in alcune procedure chirurgiche per indurre amnesia.
Lorazepam (es. Tavor)
Riduce lo stato di ansia (a basse dosi) e favorisce il sonno (ad alte dosi).
- Propofol
Anestetico endovenoso. oggi molto usato quale principale agente di induzione dell'anestesia.
In anestesia mantenuta con anestetici volatili, il propofol permette di abbreviare i tempi dell'induzione e di evitare la iniziale fase eccitatoria che gli anestetici volatili manifestano.
Rispetto agli anestetici barbiturici ha una più breve emivita ed un minore accumulo nel tessuto adiposo, che lo rendono più maneggevole.
Viene utilizzato come unico agente ipnotico per il mantenimento dell'anestesia generale.
A bassi dosaggi può essere utilizzato per mantenere una sedazione, ponendo attenzione al suo considerevole effetto di depressione respiratoria.
- Etomidate
Agente ipnotico intravenoso.
Farmaco di prima scelta nell'induzione anestesiologica dei pazienti con patologie cardiopolmonari (per la sua scarsa depressione a carico dei sistemi respiratorio e cardiaco) e con iper reattività delle vie aeree (per la scarsa tendenza al rilascio di un mediatore chimico dell'infiammazione: l'istamina).
- Alogenati
Agenti volatili non più in uso come l'alotano, largamente soppiantati dai più recenti isoflurano, desflurano e sevoflurano, meno solubili nei tessuti e meglio tollerati dal sistema cardiovascolare.
2) Analgesia
Farmaci che conducono ad uno stato in cui non si prova dolore:
- Oppiacei
Farmaci analgesici basati sugli oppioidi, principi attivi farmacologici derivati dell'oppio.
I principali effetti collaterali sono:
- depressione del centro del respiro e della tosse
- stimolo del vomito e della diuresi
- stipsi, crampi addominali
- sonnolenza
- prurito
- miosi (contrazione pupilla)
- vasodilatazione ed ipotensione
Morfina
Potentissimo effetto analgesico (una somministrazione di soli 0,01 grammi per via parenterale è in grado di ridurre di almeno l'80% la percezione del dolore) unito alla depressione del centro cerebrale preposto al controllo della respirazione.
Fentanyl
Circa 100 volte più potente della morfina.
Viene usato in medicina per il controllo del dolore da moderato a forte.
Sufentanyl (o Fentatienil)
Fino a 10 volte più potente del Fentanyl.
Indicato per l'induzione ed il mantenimento dell'anestesia generale e l'analgesia epidurale.
Remifentanyl
Analgesico per l'induzione e/o il mantenimento dell'anestesia generale e come componente analgesico dell'anestesia monitorata. L'uso come analgesico può essere prolungato anche nell'unità anestesiologica postoperatoria e nell'unità di terapia intensiva.
- Ketamina
Anestetico dissociativo usato in medicina soprattutto per le ustioni gravi (somministrabile sia per via endovenosa che intramuscolare).
Ha una controindicazione assoluta nei pazienti ipertesi, broncopneumopatici e con disturbi psichici.
Fino a 70 mg produce effetti psichedelici.
Oltre i 70 mg procura una forte dissociazione mente-corpo.
In dosi superiori ai 120 mg produce anestesia totale.
- Protossido d’Azoto
Noto anche come gas esilarante per via dei suoi effetti euforizzanti.
In passato impiegato come analgesico e anestetico.
3) Miorisoluzione (rilassamento della muscolatura)
- Curari
Bloccanti neuromuscolari
Es:
- Pancuronio
Miorilassante volatile usato in anestesia. Lunga durata d'azione.
Indicato per ventilazione meccanica a lungo termine.
Puo causare tachicardia e ipertensione.
- Vecuronio
Miorilassante per facilitare intubazione endotracheale. Durata d'azione intermedia.
Non ha effetti cardiovascolari.
- Atracurio
Adiuvante anestetico per rilassamento muscolatura scheletrica. Durata d'azione intermedia.
Somministrazione EV. Non danneggia i reni.
- Cisatracurio
Bloccante neuromuscolare. Durata d'azione più lunga e maggiore stabilità vascolare.
4) Stato psicotico acuto e agitazione secondaria a sospensione di sedativi
- Neurolettici (o Antipsicotici)
Farmaci con forte azione sedativa sul sistema nervoso.
Es:
- Aloperidolo (nome commerciale Serenase)
- Fenotiazine
Gli effetti sono:
- sedazione e sonnolenza,
- difficoltà di pensiero e apatia,
- secchezza delle fauci,
- eccessiva salivazione,
- problemi sessuali,
- aumento di peso,
- difficoltà ad urinare,
- confusione,
- nausea,
- abbassamenti di pressione,
- insonnia.
- Antidepressivi
Il principio d’azione comune a tutti i farmaci antidepressivi risiede nel controllo dei livelli cerebrali di alcune sostanze, i neurotrasmettitori (dopamina, serotonina e noradrenalina), la cui variazione determina cambiamenti dell’umore.
- Triciclici: Usati per depressione, disturbi ossessivi compulsivi, panico, anolessia e bulimia.
- Biciclici: Usati per sindromi depressive, nelle crisi d'ansia e di panico.
A seconda delle situazioni cliniche, i farmaci consigliati sono:
Sedazione di corta durata inferiore 24h
- Midazolam con o senza morfinici
- Propofol con o senza morfinici
Sedazione di lunga durata superiore a 48
Propofol + Sufentanyl (in Italia)
Sedazione rapida
Midazolam o Diazepam (Propofol troppo ipotensivo)
Sedazione a breve termine
Midazolam (migliore rispetto a Propofol e Lorazepam)
Se necessità valutazione neurologica
Propofol (risveglio più rapido)
Sedazione a lungo termine
Lorazepam ev (risveglio più prevedibile, costi inferiori)
In caso di delirio
Aloperidolo
- Ansiolisi e sedazione
- Analgesia
- Adattamento al respiratore e programma di ventilazione artificiale
- Sicurezza del paziente
- Facilitazione dell’assistenza infermieristica
- Agitazione e delirio
Il sedativo ideale per il paziente critico dovrebbe avere:
- un rapido tempo di inizio e fine d’azione,
- non accumularsi,
- essere facile da titolare in funzione dell’effetto desiderato,
- avere scarsi effetti emodinamici e respiratori,
- non dare tachifilassi o sintomi astinenziali alla sospensione
- costare poco
Una brillante risposta a queste istanze è la morfina ma alcuni side effects come:
- il rischio di accumulo di metaboliti attivi,
- la stipsi,
- la depressione respiratoria,
la fanno considerare da molti un farmaco abbastanza superato.
I principali effetti collaterali di un livello di sedazione eccessivo sono:
- la depressione respiratoria,
- l’ipotensione
- la bradicardia,
- la stasi venosa.
Ciò porta a un incremento della durata della ventilazione e del ricovero in ICU, senza contare la grande difficoltà nell’analisi del reale stato neurologico del paziente.
MEZZI FARMACOLOGICI
Per controllare:
1) Ansiolisi e sedazione
- Benzodiazepine (midazolam, diazepam, lorazepam)
Farmaci con proprietà sedative, ipnotiche, ansiolitiche, anticonvulsive, anestetiche e miorilassanti. Spesso usate per offrire un sollievo di breve durata agli stati di ansia o insonnia grave o inabilitante.
Midazolam
Ha un'azione immediata di sedazione, blanda miorisoluzione e amnesia anterograda.
Somministrabile per via endovenosa, orale ed intranasale.
Diazepam (es. Valium)
Possiede proprietà ansiolitiche, anticonvulsanti, sedative, miorilassanti.
Utilizzato per trattare l'ansia, insonnia e spasmi muscolari.
Può essere utilizzato in alcune procedure chirurgiche per indurre amnesia.
Lorazepam (es. Tavor)
Riduce lo stato di ansia (a basse dosi) e favorisce il sonno (ad alte dosi).
- Propofol
Anestetico endovenoso. oggi molto usato quale principale agente di induzione dell'anestesia.
In anestesia mantenuta con anestetici volatili, il propofol permette di abbreviare i tempi dell'induzione e di evitare la iniziale fase eccitatoria che gli anestetici volatili manifestano.
Rispetto agli anestetici barbiturici ha una più breve emivita ed un minore accumulo nel tessuto adiposo, che lo rendono più maneggevole.
Viene utilizzato come unico agente ipnotico per il mantenimento dell'anestesia generale.
A bassi dosaggi può essere utilizzato per mantenere una sedazione, ponendo attenzione al suo considerevole effetto di depressione respiratoria.
- Etomidate
Agente ipnotico intravenoso.
Farmaco di prima scelta nell'induzione anestesiologica dei pazienti con patologie cardiopolmonari (per la sua scarsa depressione a carico dei sistemi respiratorio e cardiaco) e con iper reattività delle vie aeree (per la scarsa tendenza al rilascio di un mediatore chimico dell'infiammazione: l'istamina).
- Alogenati
Agenti volatili non più in uso come l'alotano, largamente soppiantati dai più recenti isoflurano, desflurano e sevoflurano, meno solubili nei tessuti e meglio tollerati dal sistema cardiovascolare.
2) Analgesia
Farmaci che conducono ad uno stato in cui non si prova dolore:
- Oppiacei
Farmaci analgesici basati sugli oppioidi, principi attivi farmacologici derivati dell'oppio.
I principali effetti collaterali sono:
- depressione del centro del respiro e della tosse
- stimolo del vomito e della diuresi
- stipsi, crampi addominali
- sonnolenza
- prurito
- miosi (contrazione pupilla)
- vasodilatazione ed ipotensione
Morfina
Potentissimo effetto analgesico (una somministrazione di soli 0,01 grammi per via parenterale è in grado di ridurre di almeno l'80% la percezione del dolore) unito alla depressione del centro cerebrale preposto al controllo della respirazione.
Fentanyl
Circa 100 volte più potente della morfina.
Viene usato in medicina per il controllo del dolore da moderato a forte.
Sufentanyl (o Fentatienil)
Fino a 10 volte più potente del Fentanyl.
Indicato per l'induzione ed il mantenimento dell'anestesia generale e l'analgesia epidurale.
Remifentanyl
Analgesico per l'induzione e/o il mantenimento dell'anestesia generale e come componente analgesico dell'anestesia monitorata. L'uso come analgesico può essere prolungato anche nell'unità anestesiologica postoperatoria e nell'unità di terapia intensiva.
- Ketamina
Anestetico dissociativo usato in medicina soprattutto per le ustioni gravi (somministrabile sia per via endovenosa che intramuscolare).
Ha una controindicazione assoluta nei pazienti ipertesi, broncopneumopatici e con disturbi psichici.
Fino a 70 mg produce effetti psichedelici.
Oltre i 70 mg procura una forte dissociazione mente-corpo.
In dosi superiori ai 120 mg produce anestesia totale.
- Protossido d’Azoto
Noto anche come gas esilarante per via dei suoi effetti euforizzanti.
In passato impiegato come analgesico e anestetico.
3) Miorisoluzione (rilassamento della muscolatura)
- Curari
Bloccanti neuromuscolari
Es:
- Pancuronio
Miorilassante volatile usato in anestesia. Lunga durata d'azione.
Indicato per ventilazione meccanica a lungo termine.
Puo causare tachicardia e ipertensione.
- Vecuronio
Miorilassante per facilitare intubazione endotracheale. Durata d'azione intermedia.
Non ha effetti cardiovascolari.
- Atracurio
Adiuvante anestetico per rilassamento muscolatura scheletrica. Durata d'azione intermedia.
Somministrazione EV. Non danneggia i reni.
- Cisatracurio
Bloccante neuromuscolare. Durata d'azione più lunga e maggiore stabilità vascolare.
4) Stato psicotico acuto e agitazione secondaria a sospensione di sedativi
- Neurolettici (o Antipsicotici)
Farmaci con forte azione sedativa sul sistema nervoso.
Es:
- Aloperidolo (nome commerciale Serenase)
- Fenotiazine
Gli effetti sono:
- sedazione e sonnolenza,
- difficoltà di pensiero e apatia,
- secchezza delle fauci,
- eccessiva salivazione,
- problemi sessuali,
- aumento di peso,
- difficoltà ad urinare,
- confusione,
- nausea,
- abbassamenti di pressione,
- insonnia.
- Antidepressivi
Il principio d’azione comune a tutti i farmaci antidepressivi risiede nel controllo dei livelli cerebrali di alcune sostanze, i neurotrasmettitori (dopamina, serotonina e noradrenalina), la cui variazione determina cambiamenti dell’umore.
- Triciclici: Usati per depressione, disturbi ossessivi compulsivi, panico, anolessia e bulimia.
- Biciclici: Usati per sindromi depressive, nelle crisi d'ansia e di panico.
A seconda delle situazioni cliniche, i farmaci consigliati sono:
Sedazione di corta durata inferiore 24h
- Midazolam con o senza morfinici
- Propofol con o senza morfinici
Sedazione di lunga durata superiore a 48
Propofol + Sufentanyl (in Italia)
Sedazione rapida
Midazolam o Diazepam (Propofol troppo ipotensivo)
Sedazione a breve termine
Midazolam (migliore rispetto a Propofol e Lorazepam)
Se necessità valutazione neurologica
Propofol (risveglio più rapido)
Sedazione a lungo termine
Lorazepam ev (risveglio più prevedibile, costi inferiori)
In caso di delirio
Aloperidolo
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