Disturbi schizofrenici

La Schizofrenia è un disturbo mentale frequente e grave (spesso cronica), con decorso superiore ai 6 mesi, caratterizzato da perdita del contatto con la realtà (psicosi), allucinazioni (false percezioni), deliri (convinzioni erronee), anomalie del pensiero, appiattimento affettivo (coartazione emotiva), riduzione motivazionale, tali da limitare le normali attività della persona.

Nel 1908 il termine Schizofrenia dello psichiatra svizzero Bleuler, sostituì quello ottocentesco di Dementia Praecox di Emil Kraepelin che aveva individuato tre forme possibili di schizofrenia:

- Disorganizzata o Ebefrenica 

(dove prevale la dissociazione del pensiero).

- Paranoica 

(dove prevalgono idee fisse, allucinazioni e deliri).

- Catatonica 

(dove prevalgono i "disturbi della volontà" o disorganizzazione comportamentale).

La schizofrenia colpisce più frequentemente soggetti nella tarda adolescenza e nella prima fase dell'età adulta. I sintomi si manifestano generalmente prima negli uomini (picco di insorgenza tra 18 e 25 anni) che nelle donne (Il picco di insorgenza tra 26 e 45 anni).

Su base mondiale la prevalenza della schizofrenia sarebbe dell'1% appare più alta tra le classi socioeconomiche inferiori delle aree urbane e tra le persone sole.

Dato che la causa specifica è sconosciuta, le teorie sulla eziopatogenesi della schizofrenia abbraciano diversi campi.
Le Teorie Biologiche si basano su Fattori:

- Biochimici

La prima ipotesi biochimica afferma che la schizofrenia deriva da un'alterazione in eccesso dell'attività neurostrasmettitoriale dopaminergica celebrale ma è convinzione sempre più diffusa che vi siano altri neurotrasmettitori coinvolti.

- Genetici

 Ipotesi di trasmissione ereditari di cromosomi (5,11,18,19 o X) anormali.

- Neuroanatomici e neurofunzionali

Nei pazienti con schizofrenia si riscontrano notevoli anomalie cerebrali: 

a) Strutturali osservabili alla RMN o alla TC (come le anomalie del lobo temporale mediale e superiore associate a sintomi positivi o come le anomalie corticali e ventricolari frontali associate a sintomi negativi).

b) Funzionali mediante studi sull'utilizzazione regionale del glucoso o dell'ossigeno da parte del cervello.

Ma sono solo indicazioni che necessitano comunque di una valutazione globale dell'anamnesi clinica, dei sintomi e dei segni.

Altre ipotesi sulle cause vengono presentate nelle Teorie Sociali, Psicodinamiche e nella Teoria Della Vulnerabilità che ritiene il manifestarsi della schizofrenia una consequenza alla vulnerabilità su base neurologica (l'esordio, la remissione e la ricorrenza dei sintomi sono considerati prodotti di interazione tra questa vulnerabilità e i fattori stressanti ambientali).

SINTOMI CARATTERISTICI


1) Distorsione della realtà e disorganizzazione del pensiero.
(definiti: Sintomi Positivi o Produttivi caratterizzati da eccesso o alterazione delle funzioni normali)

- Allucinazioni
(uditive, olfattive, visive, ecc.)

- Deliri
(con contenuto persecutorio, di  grandiosità, religioso, ecc.)


- Disturbo Formale Positivo del Pensiero
(eloquio fluente ma logicamente inusuale o incomprensibile, ecc.)


- Comportamento Bizzarro
(abbigliamento inusuale, condotte sociali e sessuali inappropriate, ecc.)

2) Impoverimento affettivo.
(definiti: Sintomi Negativi caratterizzati da diminuzione o perdita delle funzioni normali)

- Appiattimento Affettivo
(affettività inappropriata, riduzione espressività mimica e del contatto oculare, ecc.)

- Alogia
(povertà di contenuti, del linguaggio, ecc.)

- Abulia/Apatia
(ridotta cura e igiene personale, incostanza lavorativa, inerzia fisica, ecc.)

- Anedonia/Asocialità
(perdita di interesse, di piacere, ecc.)

3) Deficit Neuropsicotici
Comprendono Deficit:
- della Working Memory (memoria operativa).
- Dal Mantenimento dell'Attenzione.
- Delle Funzioni Esecutive.



CRITERI DIAGNOSTICI DSM-IV-TR

A) Sintomi caratteristici.

B) Disfunzione sociale lavorativa.

C) Durata (persistenza dei sintomi per minimo 6 mesi).

D) Esclusione del Disturbo Schizzoaffettivo e dell'Umore.

E) Esclusione dell'assunzione di sostanze o di condizioni mediche generali.

F) Relazione con Disturbo Pervasivo dello Sviluppo.

CLASSIFICAZIONE DSM-IV-TR DEI SOTTOTIPI
Nota: Il sottotipo può cambiare nel tempo.

- Paranoide

Caratterizzata da deliri o allucinazioni, senza prevalenza di disorganizzazione dell'eloquio o incongruità affettiva. 

- Disorganizzato (ebefrenico)

Caratterizzata da disorganizzazione dell'eloquio e del comportamento e da appiattimento o incongruità affettiva.

- Catatonico

Caratterizzata da sintomi fisici, come l'immobilità o l'eccessiva attività motoria e l'assunzione di posture bizzarre.

- Indifferenziato

Condizione che presenta sintomi misti ma non soddisfa i criteri dei tipi precedentemente elencati.

 - Residuo




TERAPIA

Gli obiettivi generali del trattamento sono quelli di ridurre la gravità dei sintomi psicotici, di prevenire le recidive degli episodi sintomatici e il deterioramento funzionale a essi associato e di aiutare i pazienti ad acquisire il più alto livello funzionale possibile. 

I componenti principali del trattamento sono:

1) Farmaci antipsicotici.

- Farmaci antipsicotici classici (neurolettici)

Comprendono: la clorpromazina, la flufenazina, l'aloperidolo, la loxapina, la mesoridazina, il molindone, la perfenazina, la pimozide, la tioridazina, il tiotixene e la trifluoperazina. 

Affinità per il recettore dopaminico di tipo 2.

Somministrazione Orale o IM.

Durata d'azione breve e lunga.

Effetti collaterali: Sedazione, distonie e rigidità muscolare, tremori, elevazione dei livelli di prolattina e aumento di peso, acatisia (irrequietezza motoria).

Circa il 30% dei pazienti con schizofrenia non risponde ai farmaci antipsicotici classici (pazienti resistenti al trattamento). Possono però rispondere ai farmaci antipsicotici atipici.
- Farmaci antipsicotici atipici

Alleviano i sintomi positivi e migliorano i sintomi negativi in maniera più marcata con minori probabilità di causare effetti collaterali.

La clozapina è efficace in una percentuale fino al 50% dei pazienti resistenti ai farmaci antipsicotici convenzionali. 

Anche la clozapina può causare convulsioni, con un meccanismo dose-dipendente. L'effetto collaterale più grave è l'agranulocitosi, che può manifestarsi in circa l'1% dei pazienti. Conseguentemente, è necessario il monitoraggio frequente dei globuli bianchi, e la clozapina generalmente si riserva ai pazienti che hanno risposto in maniera insoddisfacente agli altri farmaci.

- Nuovi farmaci antipsicotici

Risperidone, l'olanzapina, la quetiapina, il sertindolo e lo ziprasidone. 

Per la maggior parte dei pazienti con schizofrenia, questi farmaci sono più efficaci e hanno meno effetti collaterali degli antipsicotici convenzionali.

2) Psicoterapia

L'obiettivo è sviluppare una relazione collaborativa tra il paziente, la sua famiglia e il medico, così che il paziente possa imparare a comprendere e a gestire la propria malattia, a prendere i farmaci secondo le prescrizioni e a gestire più efficacemente lo stress.

Per i pazienti che vivono in famiglia, gli interventi psicoeducativi sulla famiglia stessa possono ridurre il tasso di recidive.

3) Riabilitazione e servizi di sostegno comunitari

L'addestramento alle abilità psicosociali e la riabilitazione professionale aiutano molti pazienti a lavorare, fare la spesa, aver cura di se stessi, mandare avanti una casa, stare insieme agli altri e collaborare con gli operatori della salute mentale. Il lavoro assistito, in cui i pazienti vengono collocati in una situazione lavorativa non protetta con un tutor in loco per favorire l'adattamento al lavoro, può essere particolarmente utile. Con il tempo, il tutor serve solo come sostegno per la risoluzione dei problemi o per la comunicazione con gli altri.

I servizi di sostegno consentono a molti pazienti con schizofrenia di vivere nella collettività. I pazienti possono necessitare di strutture residenziali assistite, con la presenza di un membro del personale per assicurare la compliance ai farmaci. I programmi assistenziali forniscono vari livelli di supervisione nelle diverse strutture residenziali, che vanno da un supporto 24 ore su 24 alle visite domiciliari periodiche. Questi programmi aiutano a promuovere l'autonomia del paziente pur fornendo cure sufficienti a rendere minima la possibilità di ricadute e a ridurre il bisogno di ricoveri.  

I programmi intensivi di trattamento nella comunità forniscono servizi al domicilio del paziente o in altre strutture residenziali, e si basano su un alto rapporto personale-pazienti; le équipe curanti forniscono direttamente tutte o quasi tutte le prestazioni necessarie.