Ginocchio

Il ginocchio è la più complessa articolazione del corpo.

Le ossa che compongono questa articolazione sono solo 3:
- Rotula.
- Femore (nell'estremità dei condili femorali: mediale e laterale).
- Tibia (nell'estremità dei condili tibiali: mediale e laterale).

Ma questa articolazione deve la sua funzionalità alla presenza di numerosi elementi che la compongono:

per ammortizzare
- Menischi: Mediale (a forma di "C") e Laterale (a forma di "O").
In ciascun menisco si distinguono topograficamente: un corno anteriore, un corpo ed un corpo posteriore.

per mantenere posizione e rapporto delle varie parti
- Legamenti Crociati (Anteriore e Posteriore).
- Legamenti Collaterali (Mediale e Laterale).
- Tendini (Rotuleo e del muscolo quadricipide)

per avvolgere l’articolazione e contenere liquido sinosoviale che minimizza l’attrito:
- Capsula articolare e Membrana sinoviale.

Sintomi di base comuni a tutte le patologie del ginocchio
- Dolore più o meno acuto e costante, a volte legato a certi tipi di movimento;
- Diminuita o assente funzionalità dell’articolazione (al movimento o al carico);
- Tumefazione più o meno evidente.

Eventuali o successivi:
- Edema, arrossamento, calore nella zona.
- Versamento (di liquido sinoviale o sangue).
- Disallineamenti.
- Eccessiva mobilità della rotula (per lesione dei legamenti o alterazione delle strutture ossee).

La principale complicazione è la cisti di Baker, che si forma nella regione posteriore del ginocchio a causa dell’eccessiva produzione di liquido nell’articolazione.

PROCESSI PATOLOGICI A CARICO DEL GINOCCHIO

Distinti in patologie a carico di cartillagine o ossa:
1) Degenerative e/o infiammatorie
2) Traumatiche
3) Infettive

PATOLOGIE DEGENERATIVE E/O INFIAMMATORIE

- Artrosi del ginocchio o Gonartrosi

Malattia articolare cronico - degenerativa, progressiva che colpisce e degrada la cartilagine articolare (La più comune malattia del ginocchio in età senile).
Lo strato di cartilagine che riveste i condili femorali e i piatti tibiali si assottiglia progressivamente fino ad esporre l’osso sottostante. L'organismo reagisce producendo escrescenze periferiche appuntite, gli osteofiti.
Il liquido reattivo che si accumula all'interno del ginocchio artrosico tende a trovare sfogo posteriormente, determinando una raccolta fluida palpabile (cisti poplitea di Baker).
Nelle fasi più avanzate della malattia la capsula articolare si ispessisce e i muscoli si retraggono fino a determinare un ginocchio rigido, in genere semiflesso e varo.

CAUSE
- Aumento di peso.
- Ginocchio varo o valgo.
- Malattie infiammatorie (come l'artrite reumatoide).
- Malattie dell'osso a livello dei condili femorali (osteonecrosi).
- Postumi di fratture articolari del ginocchio
- Rottura del legamento crociato anteriore o dei menischi

SEGNI E SINTOMI
- Dolore invalidante e progressivo, accentuato dal movimento.
- Gonfiore (la membrana sinoviale reagisce alla presenza di micro corpuscoli intra articolari, derivati dalla degenerazione, producendo maggiore liquido sinoviale e le cisti di Baker nella parte posteriore) che aumenta i dolori del paziente.
- Deformazione dell'arto inferiore (in artrosi evolute) con aumento del varismo o valgismo.

DIAGNOSI

Radiografia (antero-posteriore e laterale) eseguita in carico (in piedi) che evidenzi:
- riduzione della rima articolare
- addensamento dell’osso subcondrale
- geodi (ovvero cavitazioni dell’osso)
- osteofiti (spuntoni ossei)

TAC e RMN risultano diagnosi superflue mentre Teleradiografia in carico (RX totale degli arti inferiori) e le proiezioni assiali della rotula (con ginocchio flesso) possono aggevolare la pianificazione della procedura di un intervento chirurgico.

TERAPIA

Iniziale trattamento incruento e medico per alleviare il dolore:
- Terapia farmacologica essenzialmente palliativa (antiinfiammatori e antidolorifici)

- Infiltrazione cortisonica (risolvere rapidamente un quadro infiammatorio locale ma è indicata per pazienti non candidati a procedure conservative visto che può deteriorare cartilagini, menischi e legamenti).

- Terapie (ad esito favorevole temporaneo) radarterapia e dall’elettroterapia.

Nelle artrosi poco avanzate:
- pulizia dell'articolazione in artroscopia (introducendo nell'articolazione della soluzione fisiologica che rimuove di tutti i micro corpuscoli, legati alla degenerazione cartilaginea)

Soluzione chirurgica nelle forme iniziali e per i più giovani:
- Viscosupplementazione locale (serie di 3-4 infiltrazioni endoarticolari di preparati a base di acido jaluronico per il miglioramento della lubrificazione del ginocchio e del trofismo delle cartilagini).

- Interventi correttivi (osteotomie) che, riallineando l'arto, arrestano o rallentano la degenerazione articolare.

- Trapianto di cartilagine (indicato in postumi traumatici o in malattie come l'osteocondrite dissecante dove vi sia una perdita isolata di cartilagine)

Soluzione chirurgica nelle forme avanzate e per i meno giovani:
- Protesi di ginocchio totale o monocompartimentale (sostituisce la cartilagine ormai inesistente).

A prescindete dal tipo di terapia il paziente dovrà mantenere o ridurre il peso e praticare esercizio fisico continuo, non agonistico.

- Lussazione congenita del ginocchio

Rara anomalia congenita caratterizzata da iperestensione del ginocchio evidente fin dalla nascita.

- Lussazione congenita della rotula
Patologia ereditaria che provoca instabilità della rotula (per mancato allineamento della muscolatura estensoria della coscia con la componente ossea) che esce spesso dal solco nel quale scorre normalmente, fino a trasferirsi stabilmente sulla faccia mediale (interna) del ginocchio.

- Rotula bipartita

Alterazione dello sviluppo della rotula: una parte di questo grande osso circolare che sta davanti al ginocchio non consolida con il resto della rotula e resta separato o unito da un ponte fibroso.
Quasi sempre asintomatico, raramente necessita di trattamento (intervento artroscopico).

- Ipoplasia della tibia
Rare deformità congenite della tibia.


- Pseudoartrosi congenita tibia

Rara malformazione della tibia dovuta a frattura intrauterina (che al momento della nascita presenta le caratteristiche della pseudoartrosi, ovvero non presenta alcuna tendenza alla consolidazione) o che si manifesta negli anni come complicanza di una tibia curva.

- Artrite reumatoide

Malattia autoimmune data da una predisposizione genetica associata ad un innesco esogeno (batteri, virus, tossine). La reazione immunitaria anticorpale aggredisce i tessuti articolari che vengono gradualmente erosi.

- Artrite psoriasica
Malattia reumatica infiammatoria cronica, a eziologia sconosciuta, associata alla psoriasi.


- Lupus eritematoso sistemico

Il LES è una rara malattia cronica autoimmune che può colpire diversi organi del corpo (in particolare: cute, articolazioni, sangue e reni). A livello articolare provoca dolore e gonfiore (Artrite).

- Gotta
Artrite causata da un aumento dei livelli di acido urico nei liquidi del corpo.


- Pseudogotta
Artrite acuta causata da calcio pirofosfato.


- Sclerodermia
Rara malattia ad andamento cronico di origine autoimmune che causa l'ispessimento e la perdita di elasticità della cute ed in molti casi, danni agli organi interni. Le articolazioni diventano gonfie e dolenti e si sviluppano contratture.


- Diabete

PATOLOGIE TRAUMATICHE

- Rottura dei Legamenti del Ginocchio

I 2 legamenti crociati (anteriore e posteriore) impediscono lo spostamento anteriore o posteriore della tibia rispetto al femore. Il crociato anteriore è sollecitato durante lo sport che nella maggioranza dei casi ne determina la rottura.

CAUSE

I crociati si rompono essenzialmente per traumi di tipo distorsivo e il crociato anteriore è più esposto al rischio di lesione perchè, a differenza del posteriore, la sua vascolarizzazione è insufficiente a sostenere i processi riparativi (una volta rotto, degenera irreversibilmente).
Spesso la rottura di un crociato si accompagna anche a lesione dei legamenti collaterali e dei menischi, costituendo così solo un elemento di un danno capsulo-menisco-legamentoso complesso.
La rottura o lesione totale del legamento crociato anteriore necessita, nei giovani sportivi, una sua ricostruzione chirurgica e l'abbandono della maggior parte delle attività sportive.
Praticare sport con una rottura del legamento crociato anteriore porta a rischio di distorsioni che se protratte negli anni incrementano l'usura della cartilagine.
Generalmente una rottura del crociato anteriore non necessita di un intervento d’urgenza ma si cerca di effettuare l'intervento prima che il menisco possa essere danneggiato.

SEGNI E SINTOMI

In acuto la rottura di un legamento crociato si presenta di solito con un importante versamento di sangue che distende l'articolazione. Il dolore e l'impotenza funzionale dipendono dalla rottura legamentosa e dalle eventuali lesioni associate.
Risolta la sintomatologia acuta in 2-3 settimane, se non vi sono lesioni associate, il paziente recupera buona parte della funzione articolare, ma residua sempre una sensazione di instabilità che impedisce la pratica sportiva.

DIAGNOSI

La diagnosi di lesione dei legamenti crociati è prettamente clinica (manovra di lachman, il cassetto anteriore e il jerk test o pivot shift test).
Per conferma, lo specialista richiede una risonanza magnetica, che dimostrerà l'interruzione parziale o totale dei fasci legamentosi e le eventuali lesioni associate (la RM si esegue in assenza di tumefazione).

TERAPIA

Il crociato posteriore può guarire spontaneamente cicatrizzando in 5 o 6 settimane di immobilizzazione in estensione seguite da un programma riabilitativo per il recupero dell'articolarità.
Il crociato anteriore, non avendo possibilità di guarigione, richiede solo l'immobilizzazione del ginocchio per alcuni giorni, fino alla diminuzione del versamento e del dolore. Un programma riabilitativo finalizzato al potenziamento del quadricipite permette di restituire un grado accettabile di stabilità.

Per i giovani o gli sportivi:
Chirurgia artroscopica ricostruttiva (sostituizione del legamento danneggiato con un innesto tendineo prelevato dal tendine rotuleo dallo stesso ginocchio).

- Rottura del Menisco

I menischi (mediale e laterale) sono fibrocartilagini a forma di semianello che si interpongono tra i condili femorali e i piatti tibiali:
- Aumentando la congruenza tra i condili femorali (convessi) e i piatti tibiali (piani).
- Distribuendo il carico uniformemente.
- Migliorando la stabilità del ginocchio.
- Aggevolando la nutrizione della cartillagine (migliorando la distribuzione di liquido sinoviale).

Si comprende dunque come la rimozione completa di un menisco possa provocare, nel lungo periodo, una degenerazione artrosica precoce.

CAUSE

- Traumi di tipo distorsivo (il più comune: violenta rotazione del femore sulla tibia vincolata a terra, con ginocchio semiflesso).
- Usura da meniscopatia degenerativa "anticamera" dell'artrosi (patologia tipica dell'età adulta e senile).

Il menisco mediale è più spesso interessato perchè è il meno capace di adattarsi a sollecitazioni improvvise e perchè sottoposto a maggior carico.

SEGNI
In acuto si ha dolore, impotenza funzionale e versamento (gonfiore) crescente.
Il ginocchio può sviluppare un blocco articolare che può risolvesi spontaneamente in qualche ora o richiedere un trattamento chirurgico urgente.

La meniscopatia degenerativa ha di solito una sintomatologia subdola, con presenza di dolore dopo affaticamento e in massima flessione. Raramente si osserva un versamento significativo.

DIAGNOSI
Risonanza magnetica preceduta da diagnosi clinica.

TERAPIA
Una lesione meniscale non può guarire a causa della struttura quasi completamente avascolare dei menischi.

Le fratture meniscali propriamente dette (determinate da un trauma acuto) vengono trattate solitamente con trattamento chirurgico prettamente artroscopico che non comporta mai la rimozione completa del menisco. I frammenti instabili del menisco vengono asportati, preservando il tessuto sano (meniscectomia selettiva).
Mentre nelle rotture periferiche recenti di soggetti giovani, è possibile eseguire la sutura della lesione visto che il margine periferico vascolarizzato permette una risposta riparativa.
Il post operatorio comporta un riposo per 4-6 settimane e successiva riabilitazione.

Per meniscopatia degenerativa è solitamente non inditato il trattamento chirurgico ma la viscosupplementazione locale (serie di 3-4 infiltrazioni endoarticolari di preparati a base di acido jaluronico per migliorare la lubrificazione del ginocchio e il trofismo delle cartilagini).

La terapia farmacologica (essenzialmente palliativa) è rappresentata prettamente da antiinfiammatori/antidolorifici.

- Condropatia (o condromalacia) rotulea
Superficie articolare "irregolare" della cartillagine della rotula abitualmente asintomatica.


- Lussazioni o Slogatura
Evento traumatico che causa la perdita dei rapporti reciproci tra i capi articolari di un'articolazione.


- Tendiniti
Ripetizione cronica di microsollecitazioni (patolgia tendinea da sovraffaticamento) che causa lacerazioni del tessuto tendineo (riparate spontaneamente). Questa riparazione tende a degenerare il tessuto divenuto meno resistente (tendinosi) che se associato ad una risposta infiammatoria porta a tendinite.


- Distorsioni o Contusioni
Lesione di alcune fibre di uno o più legamenti in seguito ad un trauma o ad un movimento brusco.


- Fratture

Lesione ossea che consiste in una soluzione di continuo, completa o incompleta, con o senza spostamento dei frammenti che ne residuano.

LESIONI DELLA CARTILLAGINE

I tessuti cartilaginei sono tessuti connettivi costituito da particolari cellule, che prendono il nome di condrociti, immerse in una matrice extracellulare definitia matrice cartilaginea.
I condrociti prendono parte nel processo di formazione della matrice cartilaginea producendo proteoglicani (grandi molecole situate nello spazio extracellulare dei tessuti) e acido ialuronico che, unendosi, formano la matrice amorfa della cartilagine.
A seconda della quantità di fibre collagene ed elastiche presenti, si distinguono tre tipi di cartilagine:

- IALINA
Riveste le superfici articolari ossee delle diartrosi e costituisce: le cartilagini costali, lo scheletro della piramide nasale, della laringe, bronchi, trachea e del feto (sostituita da tessuto osseo durante i processi di ossificazione).

- FIBROSA

Matrice particolarmente ricca di fibre collagene orientate, in grado di sopportare grandi sollecitazioni in trazione perchè più "rigida".
Costituisce: dischi intervertebrali, menischi articolari, inserzioni tendinee e il tessuto di unione delle ossa in tutte le sinfisi.

- ELASTICA

Matrice ricchissima di fibre elastiche che la rendono pieghevole e adatta a sopportare sollecitazioni angolari senza rotture. Non subisce calcificazione se non in rarissime circostanze. Costituisce lo scheletro del padiglione auricolare, della cartilagine epiglottide, della tuba di Eustachio.

Le lesioni cartilaginee (post-traumatiche o degenerative) possono essere distinte in:
- lesioni condrali
(coinvolgono esclusivamente la cartilagine articolare)
- lesioni condrali miste
(associate ad alterazioni dell'osso subcondrale, sede di impianto della cartilagine articolare)

SINTOMATOLOGIA E DIAGNOSI
Le lesioni cartilaginee possono essere totalmente asintomatiche o possono manifestarsi con dolore, versamento, sensazione di blocco o cedimento.
Attualmente lo strumento diagnostico più attendibile è la RMN e l'artroscopia (che consente di evidenziare lesioni cartilaginee anche molto modeste e di palpare la cartilagine, saggiandone il grado di resistenza).

TERAPIA DELLE LESIONI CONDRALI
Le tecniche più utilizzate sono:
- Pulizia cartilaginea per mezzo di un sistema motorizzato (shaver) effettuata in artroscopia (tecnica che ha sostituito l'abrasione artroplastica) che rallenta il processo artrosico.
- Trapianto autologo di condrociti
Questa tecnica utilizza una soluzione "biologica" per rigenerare la cartilagine ialina degenerata.
La procedura (in artroscopia) prevede la valutazione del danno e il prelievo di un frammento di cartilagine sana da coltivare in vitro in laboratorio (3-4 settimane) e reimpiantare nel paziente.
Il soggetto deve essere sottoposto ad un programma di terapie fisiche e riabilitative il cui scopo è la mobilizzazione e il rinforzo muscolare.
I criteri di idoneità al trattamento comprendono:
- Presenza di difetti condrali di maggiori dimensioni (oltre 1,5 centimetri quadrati) di grado IV (in alcuni casi di grado III in pazienti sintomatici) in riferimento alla "stadiazione" del danno condrale dell'ICRS (da grado 0 "normale" a grado 4 "lesione osteocondrale").
- Lesioni preferibilmente a carico dei condili femorali (sede più favorevole al trattamento )
- Età tra 16 e i 45‑50 anni
- Eziologia traumatica e osteocondrite dissecante (ocd)
- Integrità dei menischi
- Correzione chirurgica delle instabilità legamentose e delle deviazioni assiali
- Pazienti sintomatici con precedenti fallimenti di trattamenti chirurgici cartilaginei
- Esclusione di pazienti in soprappeso
- Esclusione di pazienti artrosici.
- Esclusione di pazienti con malattie metaboliche, sistemiche, infettive e reumatiche.



ARTROSCOPIA

L'artroscopia è una tecnica chirurgica endoscopica mediante artroscopio (dispositivo a fibre ottiche).
Le immagini catturate dall'artroscopio sono visualizzate in tempo reale su di un monitor che permette al chirurgo di guidare i vari strumenti impiegati in chirurgia artroscopica come il palpatore (per saggiare la consistenza e la tensione dei tessuti) o il duckbill (strumento tagliente che "morde" il tessuto che si intende rimuovere).
La chirurgia artroscopica, essendo estremamente mini-invasiva, è gravata da un tasso di complicazioni nettamente inferiore rispetto alla chirurgia aperta.

La chirurgia meniscale è sicuramente quella più comunemente praticata. Attraverso due soli accessi praticamente puntiformi è possibile eseguire la regolarizzazione di quasi tutte le lesioni del menisco interno o esterno. Il recupero è solitamente rapidissimo (ripresa normale della funzionalità in poche settimane).
Ma anche la chirurgia ricostruttiva del legamento crociato anteriore è ormai divenuto routinario: in questo caso ai 2-3 accessi artroscopici va aggiunta un'incisione un poco più estesa nella sede di prelievo dell'innesto tendineo (che viene impiegato per sostituire il legamento lesionato). Il recupero è solitamente più lento (ripresa normale della funzionalità in circa 2-5 mesi).



PROTESI DEL GINOCCHIO

L’artroprotesi del ginocchio è una protesi artificiale (in leghe metalliche e materiali plastici) totale o parzialmente (protesi monocompartimentale) dell'articolazione.

Protesi totale
Indicata per ginocchio interessato da processo degenerativo globale.
La parte superiore della tibia (il piatto tibiale) e quella inferiore del femore (condili femorali) vengono asportate per uno spessore pari a 8-10 mm per far posto alle componenti protesiche.
La protesi è costituita da una componente tibiale e da una componente femorale, che vengono fissate all'osso. Sulla componente tibiale viene assemblato un inserto in polietilene, fisso oppure rotante a seconda del modello protesico.

Protesi monocompartimentale
Indicata per ginocchio interessato da processo degenerativo di un compartimento articolare del ginocchio (mediale, laterale o femoro-rotuleo).

La sostituzione protesica del ginocchio è indicata in tutte le gonartrosi, primarie e secondarie, nel momento in cui la sintomatologia non è più controllabile con le cure mediche e fisioterapiche.
Anche le artriti (artrite reumatoide soprattutto) possono richiedere un intervento protesico quando l'articolazione sia stata irreversibilmente danneggiata.
Il paziente può tornare ad una vita del tutto normale circa 4-6 settimane dopo l'intervento.
I rischi dell'intervento comprendono:

- Infezione periprotesica
La superficie metallica dell'impianto costituisce un terreno ideale per la crescita dei batteri al riparo dalle difese immunitarie dell'organismo.

- Trombosi venosa con il rischio di embolizzazione polmonare.