Piede torto congenito

Deformità del piede (monolaterale o bilaterale) presente alla nascita, caratterizzata da uno stabile atteggiamento vizioso, per alterazioni dei rapporti reciproci delle ossa e dal conseguente adattamento delle capsule articolari, dei legamenti, dei tendini e delle fasce.

Alla nascita
- deviazione mediale e plantare dell’astragalo
- varismo, equinismo e supinazione del calcagno
- sublussazione mediale dello scafoide
- retrazione capsulolegamentosa postero mediale
- retrazione aponeurosi plantare

Eziopatogenesi
L’alterazione si manifesta con una lesione della miosina (in epoca fetale e non embrionaria) che perde per cause imprecisate la propria caratteristica contrattile e appare diminuita di volume, accorciata e contratta.
Le cause che provocano tale danno sono state solo ipotizzate, sono varie e possono essere:

- Cause meccaniche da forze esterne
- Oligodramnios
- Vascolare-ischemica
- Fumo
- Deficit nutrizionali ( acido folico)
- Teratogene

Queste cause però non sono sufficienti a causare da sole la deformità: si esplicano solo su una predisposizione genetica
Da un punto di vista ultrastrutturale sono state evidenziate anomalie a carico dei proteoglicani e presenza di fibrille di collagene nei muscoli della loggia posteriore.

Ne consegue una retrazione fibrosa cicatriziale e accorciamento di quel capo muscolare che tende a deformare l’osso sul quale s’inserisce. Il rapporto muscolo-tendine s’inverte con ispessimento e aumento di volume di quest’ultimi.
Dunque la deformità ossea è secondaria sia all’aumentata tensione muscolo-legamentosa e sia alle sollecitazioni anomale dal segmento osseo viciniore già deformato.

Le alterazioni anatomo-patologiche del PTC riguardano dunque sia la parte capsulo-legamentosa che la componente scheletrica. La prima, che si manifesta con una fibrosi del margine mediale del piede, principalmente riguarda:

- Ispessimento e accorciamento del legamento astragalo-scafoideo
- Ispessimento e accorciamento del tendine del tibiale posteriore

La deformità scheletriva, entro certi versi reversibile, riguarda tra l’altro:

- L’ipoplasia dell’astragalo con collo deviato medialmente e plantarmente.
- Lo scafoide è appiattito e deformato a cuneo con base interna.
- Il calcagno è modicamente ipoplasico e lievemente incurvato medialmente.

In complesso il piede presenta una torsione sul suo asse longitudinale, per cui la faccia plantare guarda medialmente e l'appoggio al suolo avviene solo sul margine esterno del piede e sull'avampiede.

Terapia

La tecnica manipolativa
La peculiarità della manovra riduttiva si fonda su tre momenti:

Il primo è quello di mantenere invariata la supinazione dell’avampiede che non deve essere assolutamente corretta per non aggravare il cavismo.

Il secondo momento sta nella riduzione gentile, ma ferma della lussazione astragalo-scafoidea esercitando una forza rotatoria esterna su questa articolazione evitando accuratamente di sollecitare l’articolazione calcaneo-cuboidea. Sempre a proposito di calcagno esso non deve essere assolutamente bloccato in quanto la correzione graduale anti-varo è secondaria alla manovra riduttiva dell’articolazione astragalo-scafoidea.

Il terzo momento è la graduale abduzione-extrarotazione del piede già ottenibile con il secondo-terzo gesso, appena si riduce la manovra riduttiva in supinazione.
La rotazione esterna del piede rappresenta uno dei momenti salienti della tecnica, perché in questo modo si riesce non solo a ridurre la lussazione astragalo-scafoidea, ma si ottiene anche una graduale distensione di quelle strutture capsulari e tendinee del margine mediale del piede, come detto, fortemente contratte e accorciate.

Una volta condotta la manovra correttiva, il piede viene immobilizzato con il gesso tradizionale che viene esteso fino all’inguine, per non perdere la graduale rotazione esterna del piede. Il gesso, eseguito a ginocchio mantenuto a 100°-110° di flessione, viene rinnovato ogni 8 -10 giorni.

Il tutore in abduzione
Il concetto di abduzione-rotazione esterna raggiunto gradualmente con i gessi viene alla fine stressato dall’utilizzo del tutore di Dennis - Brown che si caratterizza per la possibilità di mantenere il piede nella posizione suddetta ed anzi di aumentarla fino ad arrivare ai 70°.
Il tutore va mantenuto per 23 ore/die fino alla deambulazione, poi viene indossato solo per la notte per un periodo variabile, ma che non è mai inferiore ai 24 mesi e solitamente mai eccedente i tre- quattro anni di vita.

Il trattamento chirurgico
La tecnica operatoria consiste in una semplice resezione trasversale del tendine d’achille, senza necessità di sdoppiare ed allungare lo stesso Inutile dire che, se la tecnica è stata ben condotta, non c’è la minima necessità di eseguire un release chirurgico mediale.

Varianti
Richiedono tutte e 4 manipolazioni immediate.

1) equino varo cavo supinato
- equinismo: piede flesso plantarmente
- varismo: asse longitudinale del calcagno deviato medialmente rispetto all'asse longitudinale della gamba.
- supinazione: avampiede ruotato sul suo asse longitudinale in modo tale che la pianta è rivolta all'interno.
- cavismo: volta plantare accentuata.

Richiede:
- gesso femoro podalico (dopo il 15° giorno e per 3/4 mesi)
- tenoplastica e capsuloplastica
- osteotomie

2) Talo Valgo Pronato Piatto
- Talismo: flessione dorsale del piede.
- Valgismo: asse longitudinale del calcagno è deviato lateralmente rispetto all'asse longitudinale della gamba.
- Pronazione: avampiede ruotato sul suo asse longitudinale in modo tale che la pianta è rivolta all'esterno.
- Piattismo: appiattimento della volta plantare longitudinale.

Richiede:
- valve gessate
- calzature ortopediche

3) metatarso varo
Deformità caratterizzata dalla deviazione verso l'interno dei raggi metacarpali e delle dita.

Richiede:
- ortesi
- calzature ortopediche

4) piede reflesso
Rara deformità caratterizzata dall'inversione della volta plantare.

Richiede:
- gesso femoro podalico (dopo il 15° giorno e per 3/4 mesi)
- tenoplastica e capsuloplastica
- osteotomie
- atrodesi