La riabiliazione in Italia

L’attivazione di una adeguata rete di presidi sanitari e sociali destinati alla riabilitazione sull’intero territorio nazionale trova forti motivazioni sia dal punto di vista morale che sotto l’aspetto economico.
L’efficienza del settore ospedaliero per acuti è subordinata all’attivazione di specifiche aree funzionali di riabilitazione, di lungodegenze post acuzie e di Residenze Sanitarie Assistenziali (RSA riabilitative e non) atte a rispondere a esigenze diverse come quelle degli anziani e dei disabili.

Per i suoi interventi sanitari la riabilitazione si avvale di un presidio: il Servizio di Medicina Riabilitativa. All’interno di questo presidio per ciascun paziente viene costruito un progetto di recupero e rieducazione della funzione.

L’intervento riabilitativo, ad eccezione di quelli di semplice terapia fisica strumentale per disabilità minimali, segmentarie e/o transitorie, richiede obbligatoriamente la presa in carico della persona mediante la predisposizione di un progetto riabilitativo individuale e la realizzazione di uno o più programmi riabilitativi.

Il progetto presuppone un percorso terapeutico e una pianificazione degli interventi, che hanno un inizio e necessariamente un fine e una fine, cioè un prodotto (il paziente) restituito nella misura maggiore e nelle condizioni migliori possibili al suo precedente tessuto sociale e ambientale.

La Riabilitazione è una disciplina che, in Italia, si è solo di recente posta all'attenzione degli Infermieri.


RIFERIMENTI NORMATIVI
Dopo la Legge 180 (Legge quadro che impose la chiusura dei manicomi e regolamentò il trattamento sanitario obbligatorio, istituendo i servizi di igiene mentale pubblici) e la 833 (art. 26*) del 1978, vengono approvate:
- nel 1992 la Legge quadro 104 (per l'assistenza, l'integrazione sociale e i diritti delle persone handicappate) modificata nel 2000 dalla Legge 53 e nel 2001 dal Decreto Legislativo 151
- nel 1998 le "Linee guida in tema di riabilitazione" (approvate dalla conferenza Stato Regioni del '98)
*Art. 26 Legge 833/78

Le prestazioni sanitarie dirette al recupero funzionale e sociale dei soggetti affetti da minorazioni fisiche, psichiche o sensoriali, dipendenti da qualunque causa, sono erogate dalle unità sanitarie locali attraverso i propri servizi. L'unità sanitaria locale, quando non sia in grado di fornire il servizio direttamente, vi provvede mediante convenzioni con istituti esistenti nella regione in cui abita l'utente o anche in altre regioni, aventi i requisiti indicati dalla legge, stipulate in conformità ad uno schema tipo approvato dal Ministro della sanità, sentito il Consiglio sanitario nazionale.

Sono altresì garantite le prestazioni protesiche nei limiti e nelle forme stabilite con le modalità di cui al secondo comma dell'art. 3.

Con decreto del Ministro della sanità, sentito il Consiglio sanitario nazionale, sono approvati un nomenclatore-tariffario delle protesi ed i criteri per la sua revisione periodica.

Le Linee guida in tema di riabilitazione prevedono 3 livelli di assistenza:
1) Attività di riabilitazione estensiva
Erogata nella post-acuzie/lungodegenza, nelle residenze sanitarie extraospedaliere, a domicilio e in sede ambulatoriale (almeno 60 m/die)
2) Attività di riabilitazione intensiva
Erogata in regime di ricovero ospedaliero, di ricovero extraospedaliero e in regime di day hospital (almeno 180m/die)
3) Attività di riabilitazione intensiva ad elevata specializzazione.


STRUTTURE DI RIABILITAZIONE

- Di primo livello (riabilitazione Estensiva)
Erogano interventi finalizzati a promuovere e a mantenere il più alto grado di autosufficienza possibile del paziente ed affrontare le disabilità transitorie e di minore gravità.
Tali interventi possono essere erogati presso:
- il domicilio dell’utente,
- le RSA,
- lungodegenze post-acuzie ospedaliere,
- le strutture residenziali o semi residenziali di natura socio assistenziale che ospitano persone non autosufficienti,
- i presidi ambulatoriali territoriali e/o ospedalieri.
Costituiscono l’interfaccia tra gli interventi sanitari e le attività di riabilitazione sociale quale condizione indispensabile per l’ottimizzazione degli interventi e il raggiungimento dei risultati, specie nelle disabilità più gravi secondarie a danni neurologici.
Le attività di I livello comprendono:
- interventi nei confronti di disabilità transitorie e/o minimali che richiedono un breve programma terapeutico riabilitativo (es. cervicalgie,tendinopatie, esiti fratture)
- interventi in disabilità importanti con possibili esiti permanenti, spesso multiple, che richiedono una presa in carico a lungo termine e necessitano di un progetto riabilitativo (es. paralisi, ritardi di sviluppo, disordini linguaggio, amputazioni)

- Di secondo livello (riabilitazione Intensiva)
Erogano interventi finalizzati al recupero o al compenso di menomazioni e disabilità importanti.

Tali interventi possono essere erogati presso:

- presidi ospedalieri (quando necessari: tutela medica e interventi di nursing a elevata specificità nelle 24 ore).

- presidi extra-ospedalieri (quando necessari: interventi di nursing a elevata specificità nelle 24 ore).

Le attività di II livello hanno come elemento caratterizzante la specifica risorsa di personale e una propria assegnazione e articolazione degli spazi funzionale alla realizzazione del progetto riabilitativo.

- Di terzo livello (riabilitazione Intensiva)
Erogano interventi di riabilitazione intensiva che richiedono particolare impegno di qualificazione, mezzi, attrezzature e personale specificamente formato come quelle rivolte al trattamento delle menomazioni più gravi e delle disabilità più complesse, nonché quelle connesse con forme di patologia rara il cui trattamento richiede l’acquisizione di una adeguata esperienza o l’utilizzo di apparecchiature particolarmente complesse e l’integrazione con altre branche altamente specialistiche.
Tali interventi possono essere erogati presso:
- Unità Spinali per la cura di esiti di gravi mielolesioni.
- Unità per le gravi cerebrolesioni.


LIVELLI ORGANIZZATIVI
Strutture sanitarie di riabilitazione
1) Ospedaliere
- Presidi di I livello (Lungodegenza post acuzie, ambulatori).
- Presidi di II livello.
- Presidi di III livello (Unità spinale).
2) Extraospedaliere
- Presidi territoriali di I livello (centri ambulatoriali di riabilitazione, presidi di riabilitazione funzionale).

- Presidi di II livello.

Strutture socio sanitarie con presenza di attività riabilitative a prevalente rilievo sanitario
- Residenze sanitarie assistenziali (RSA).
- Centro socio riabilitativo diurno.
- Centro socio riabilitativo residenziale.

Strutture con attività riabilitativa a prevalente rilievo sociale
- Struttura socio-riabilitativa (residenze protette, comunità alloggio, case famiglia) .
- Centri di formazione professionale a collocamento aggevolato al lavoro.
- Servizio socio-culturale e di socializzazione.

RIABILITAZIONE E ONCOLOGIA

Nei malati il tradizionale intervento di carattere riabilitativo motorio è sempre integrato con specifiche tecniche di riabilitazione cognitiva e interventi psico sociali finalizzati a massimizzare l’efficacia degli interventi riabilitativi.
Per definire le priorità di intervento occorre effettuare valutazione di menomazioni e disabilità, parallelamente ad una ricognizione sulle attività sociali e lavorative e alla valutazione del livello di ansia, depressione aggressività-ostilità tramite scale validate per pazienti oncologici.
Conclusa la valutazione sono decise le tecniche di riabilitazione cognitiva che appaiono più adatte allo specifico caso mediante interventi farmacologici e non farmacologici.
Le decisioni e la stesura del programma sono attuati dal team che si occupa del paziente e che è costituito da tutte le figure professionali che assistono il malato.

RIABILITAZIONE E PSICHIATRIA

DSM Dipartimento di Salute Mentale
Coordina l’assistenza psichiatrica

UOP Unità Operative Psichiatriche (articolate in SPDC)
Hanno il compito di attuare interventi di prevenzione, cura e riabilitazione.

SPDC Servizio Psichiatrico di Diagnosi e Cura
Trattamenti in regime di degenza ospedaliera, volontaria o in TSO.

CPS (centro psico sociale) o CIM (centro di igiene mentale) o CSM (centro di salute mentale)
Rappresenta la struttura territoriale dell'unità operativa ed ha il compito di fornire attività ambulatoriali psichiatriche e psicoterapiche (individuali e di gruppo), alcune attività riabilitative e il coordinamento delle visite domiciliari.

SINR Strutture Intermedie Non Residenziali
Day hospital o Centri diurni che svolgono attività riabilitative durante la giornata e sono rivolte a pazienti con patologia non così grave da necessitare di struttura residenziale, ma per i quali è insufficiente il solo trattamento ambulatoriale.

Strutture Residenziali
Articolate in:

- Area riabilitativa (comunità riabilitative)
al cui interno sono proposti programmi residenziali ad alta intensità riabilitativa. Si tratta di progetti terapeutico-riabilitativi funzionali al piano di trattamento individuale complessivo, prevedono una durata massima di degenza di 18/24 mesi e non sono rinnovabili prima della scadenza di 5 anni.

- Area assistenziale (comunità protetta)
al cui interno sono proposti programmi residenziali che non necessitano di interventi riabilitativi ad alta intensità e che invece richiedono interventi assistenziali di grado diverso, valutati sulla base di progetti individuali. La durata di tali progetti è di norma di 36 mesi, negoziabile, caso per caso, sulla base dei bisogni del singolo.

- Area sociale
al cui interno sono proposti programmi di “residenzialità leggera”. Si tratta di programmi individuali che non hanno il loro fulcro nella struttura residenziale, ma che per essere attuati necessitano dell’appoggio di una soluzione abitativa adeguata al fine di consentire il completamento del percorso riabilitativo del paziente.
Questi programmi “sono indicati per pazienti clinicamente stabilizzati ma in situazioni sociali precarie sotto l’aspetto relazionale, familiare e ambientale, che non si adattano ad un domicilio proprio e per i quali una residenza comunitaria territoriale, in piccoli nuclei, offre un essenziale supporto al vivere”.
Pertanto, la durata di tali programmi può essere quella di un breve periodo o dell’intera vita.
Le strutture di Area Sociale possono essere di varie tipologie: casa alloggio CA, casa famiglia CF, appartamenti autonomi AA. Si tratta di strutture con caratteristiche sociali e socio-assistenziali che possono ospitare fino ad un massimo di 10 posti letto e che sono reperite preferibilmente nell’ambito della rete territoriale.
Delle strutture che costituiscono l'unità operativa psichiatrica, quelle più precisamente deputate alla riabilitazione sono le strutture residenziali e le strutture intermedie non residenziali.
Oltre a queste esistono altre strutture disponibili, cliniche e comunità terapeutiche private, che possono essere convenzionate con il sistema sanitario nazionale, strutture ed organizzazioni spesso basate su attività di volontariato, come cooperative per l’inserimento nel lavoro, centri di accoglienza e di consultazione, organizzazione per il sostegno alle famiglie, ecc.
Le unità operative psichiatriche sono inoltre collegate ad un insieme di altri servizi di tipo socio-sanitario o sociale che possono svolgere un ruolo di integrazione o di prevenzione rispetto ai disturbi psichici e al disadattamento. Tra questi possiamo ricordare i consultori familiari, i centri di assistenza psicologica e neuropsichiatrica infantile, i servizi di assistenza per gli anziani, i centri di assistenza per i tossicodipendenti.